Cette affaire est une des premières à avoir évoqué pour le grand public le domaine de la stérilisation. Nous suivrons donc avec intérêt ce procès en espérant qu'il apportera toute la lumière sur les erreurs commises.
Elle nous intéresse au moins, en tant que professionnels de santé, à deux autres titres :
- D'un point de vue pédagogique, dans le cadre de la formation d'agents de stérilisation , notamment pour ceux sans expérience du milieu des soins, par la valeur d'exemplarité du calvaire subit par ces patients, afin de les sensibiliser autant que faire se peut aux conséquences potentielles d'erreurs ou de négligences dans notre domaine.
- La nécessité de vérifier la pertinence des niveaux de criticité que chacun a défini pour évaluer ses seuils de non-qualité. En clair, savoir précisément ce que -en fonction des connaissances actuelles- on juge inacceptable et les limites que l'on refuse de franchir. Par ailleurs, l'importance d'une gestion correcte de toute non-conformité, même non majeure d'apparence.
Ci-dessous, l'article de l'Express de ce matin :
"Il n'aurait rien dû se passer à la Clinique du sport. Pas de scandale, pas de bactérie inoculée dans la colonne vertébrale d'une cinquantaine de patients, pas de ratage dans le rappel des victimes, pas de supplices à vie pour les plus atteints. Close vingt ans après le début des faits, en 1989, l'instruction montre que cette catastrophe sanitaire résulte de la conjonction hautement improbable de deux phénomènes. D'un côté, la contamination du circuit d'eau potable par le xénopi, un germe dangereux pour les os. Et, de l'autre, les mauvaises pratiques de stérilisation reprochées à trois chirurgiens de l'établissement. C'est tout l'enjeu du procès qui s'ouvre le 6 octobre au palais de justice de Paris: les médecins soutiendront que rien ne serait arrivé à leurs patients s'ils avaient travaillé dans un bâtiment sain; et la direction arguera que le microbe maison n'aurait causé aucun tort si les praticiens s'étaient conformés aux règles d'hygiène élémentaires, comme le faisaient six de leurs confrères opérant, à l'époque, dans les mêmes blocs. Les deux parties devront pourtant assumer leur part de responsabilité.
Retour à la fin des années 1980. La Clinique du sport fait figure d'établissement de pointe dans sa spécialité, la chirurgie orthopédique. L'établissement propose notamment une technique séduisante pour soigner les hernies discales (les sciatiques) - la nucléotomie percutanée, effectuée sous simple anesthésie locale et qui tombera ensuite en désuétude, faute de résultats. En 1989, première alerte au xénopi : la bactérie est retrouvée dans les lombaires de l'entraîneur d'un club de gymnastique lyonnais opéré un an auparavant. Mais personne ne prend la réelle mesure du danger, et les contaminations se poursuivent jusqu'en 1993. Cette année-là, le Dr Nicole Desplaces, une pionnière du diagnostic des infections osseuses, est appelée à la rescousse. Menant une véritable enquête de détective, elle élucide le mystère de l'épidémie.
Pourquoi la bactérie présente dans les tuyaux de l'établissement a-t-elle pénétré jusque dans les vertèbres des patients? Pour la simple raison que certains chirurgiens immergeaient leurs instruments dans un bain désinfectant entre deux opérations... et les rinçaient ensuite sous l'eau du robinet, équipé d'un filtre défaillant. Selon le témoignage d'un aide-soignant de l'époque, seuls les deux premiers malades de la journée bénéficiaient d'un matériel stérilisé dans les règles de l'art.
Parmi les médecins incriminés, le Dr Didier Bornert se distingue par une pratique toute personnelle. Pour opérer certaines hernies discales, le chirurgien commande des kits sophistiqués à usage unique... qu'il utilise plusieurs fois, au mépris des avertissements explicites portés sur l'emballage. Interrogé par L'Express, le Dr Bornert affirme que cette polémique est vaine car "aucun patient contaminé par le xénopi n'est concerné par la réutilisation de ces kits". Une chose est sûre : les trois quarts des victimes de l'affaire de la Clinique du sport sont passées entre ses mains."