Stérilisation hopital

Après 20 ans en stérilisation centrale à l'hopital de Saint-Germain-en-Laye, j'ai eu envie d'aller voir ailleurs. Sterience Ile de France m'ayant fait une proposition qui me paraissait intéressante, j'ai donc intégré leur équipe sur le site de Clichy en tant que coordinateur qualité et suivi client, chargé de seconder le responsable de production. Cette expérience a été intéressante et j'y ai rencontré beaucoup de personnes de grande qualité mais plusieurs raisons ont fait que j'ai souhaité mettre un terme à cet essai.

Suite à la demande de Virginie, quelques informations sur les DU de Nantes, Paris, Poitiers et le DIU de Grenoble et Lyon :
Université Formation Continue "Ateliers et Chantiers de Nantes" 2 bis boulevard Léon Bureau - BP 96 228 44 262 NANTES CEDEX 2 Secrétariat : Mme Elisabeth TANNIOU Tél. 02 51 25 07 40

DIPLOME D'UNIVERSITE STERILISATION DES MEDICAMENTS ET DES DISPOSITIFS MEDICAUX Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques de PARIS 5 Directeur des enseignements: Pr Denis BROSSARD

Cette formation s'organise tous les ans et aura lieu normalement à partir de mars 2007 ou avril 2007 (dates disponibles ultérieurement). Vous pouvez dès à présent envoyer une lettre de motivation et un CV à l'attention de Monsieur BROSSARD Faculté de pharmacie 4 avenue de l'observatoire 75006 PARIS

UUnniittéé ddee FFoorrmmaattiioonn UFR Médecine et Pharmacie, 34 Rue du Jardin des Plantes –BP 199- 86005 Poitiers

Le Centre d'Enseignement Multimedia Universitaire (C.E.M.U.) de Caen - Université de Caen Basse Normandie et le Dr Annette BEAUGAS, praticien hospitalier pharmacien, Centre Hospitalier de Paimpol, ont conçu un film sur le process de stérilisation. Nous vous conseillons son visionnage sur le site de l'AFS :

film sur le process de stérilisation

"Les BPPH publiées par l’arrêté du 22.06.2001 et rendues opposables aux P.U.I. par le décret nƒ2000-1316 du 26 décembre 2000, précisent au chapitre 9 "Traitement et acheminement des dispositifs médicaux avant conditionnement", page 42 : "Les dispositifs médicaux en prêt, en dépôt ou adressés au fabricant ou au fournisseur pour réparation, révision ou maintenance doivent impérativement avoir subi toutes les opérations de préparation des dispositifs médicaux stériles , attestées par un document, préalablement à la réception et à la restitution"

Par ce texte, il faut comprendre qu’avant tout envoi en réparation de dispositifs médicaux chez les fabricants, ceux-ci doivent subir au minimum une pré-désinfection, un nettoyage (en machine de préférence), un conditionnement et une stérilisation. Faire subir une stérilisation à la vapeur à134°C /18 mn a pour objectif de soumettre les dispositifs médicaux à l’inactivation des ATNC requise à minima, au sens de la circulaire nƒ138 du 14 mars 2001, en ce qui concerne les patients de "Catégorie 1" (patient standard subissant un acte à risque).

Une attestation signée du pharmacien et précisant les opérations effectuées doit accompagner les dispositifs médicaux envoyés.

Par ailleurs, la circulaire nƒ138 du 14 mars 2001, précise dans la fiche technique nƒ4, au chapitre 7 "Maintenance des dispositifs médicaux :" "Tout dispositif médical adressé au fabricant ou au vendeur pour réparation, révision ou maintenance doit impérativement avoir subi au préalable la procédure complète de traitement"

Par ce texte, il faut comprendre qu’avant tout envoi en réparation de dispositifs médicaux chez les fabricants (utilisés chez des patients à risque et / ou dans des actes à risques vis à vis des ATNC), ceux-ci doivent subir après pré-désinfection et nettoyage, une inactivation des ATNC (inactivation chimique par la soude 1M, l’hypochlorite de sodium à 2%, la soude 2M et / ou stérilisation à la vapeur à134ƒC / 18 mn, selon les caractéristiques du DM et selon les facteurs de risque individuels des patients).

Enfin, le document "Contrat de dépôt vente pour les dispositifs médicaux à usage unique stériles ou non", élaboré conjointement par le SNITEM, le SYNPREPH, l’UNAIBODE, EURO PHARMAT et le Syndicat National des Chirurgiens Orthopédistes, prévoit explicitement l’application de ces différents traitement sur les dispositifs médicaux et leur enregistrement au niveau des "fiches navettes" qui les accompagnent."

Réponse AFS du 10 octobre 2002 - modifiée le 05 janvier 2009

A partir de ce principe clair pour beaucoup, reste ensuite à organiser concrètement la stérilisation de ces dispositifs "dans la foulée" ou collectés après lavage pour être ensuite à nouveau traités collectivement de A à Z pour faire l'objet d'un même certificat juste avant l'envoi en répartation. Cette dernière solution aurait pour l'instant notre préférence, l'extraction du flux semblant moins aléatoire à cette étape et la gestion documentaire paraissant plus allégée. Reste cependant à garder la trace de la pré-désinfection...

AFS, siège social : CAMSP – Hôpital Edouard Herriot – 69437 LYON cedex 03 1 N° 10, FÉVRIER 2009 LE BULLETIN DE L’ASSOCIATION FRANÇAISE DE STÉRILISATION

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LE MOT DES VICE-PRÉSIDENTS
Travailler en stérilisation, c’est relever un défi quotidien en termes de maîtrise du processus, d’efficience, de responsabilités, de connaissances spécifiques, d’acquisitions et d’évaluation de compétences tournés vers un professionnalisme toujours plus pointu au service du patient. Cette approche multifactorielle nous guide et nous questionne, quotidiennement, pour l’organisation des ressources humaines. Qui recruter, quel métier ? avec quel diplôme ? Comment valoriser ces ressources et avec quelle formation ? Comment éviter le risque « d’enfermer » nos collaborateurs dans la spécialité de la stérilisation ? Quelles portes de sortie proposer, quelles passerelles ? qui doit recomposer les paniers de blocs opératoires ? Comment ne pas déresponsabiliser les IBODE des blocs opératoires si elles ne viennent plus en stérilisation recomposer les paniers ? Comment former une nouvelle IBODE de bloc si elle ne commence pas par apprendre les dispositifs utilisés dans la spécialité où elle travaille ? Ces questions doivent trouver leurs réponses grâce à des échanges constructifs entre les blocs opératoires et les services de stérilisation et par extension entre l’UNAIBODE et l’AFS. Nous sommes tous convaincus du partenariat indispensable entre les blocs et la stérilisation, mais comment s’y prendre ? L’IBODE au sein de l’association trouve toute sa place et doit se positionner activement comme l’interface indispensable pour mener cette réflexion. Le guide « Ressources Humaines en stérilisation », que l’AFS vous propose en 2009, met l’accent sur l’expertise métier et présente l’expérience des uns et des autres. Il n’a pas la prétention d’être un livre blanc à suivre à tout prix : il suggère et aura rempli son objectif s’il vous questionne et vous aide dans vos choix.

Nous pourrions poursuivre cette réflexion en ouvrant le débat sur l’attractivité. Qu’est-ce qui fait la valeur ajoutée de la stérilisation dans un parcours professionnel ? Qu’avons-nous à proposer à notre futur collaborateur ? Qu’est-ce qui va faire qu’il va s’y épanouir ? Je vous laisse méditer et vous donne rendez-vous le 7 avril 2009 pour notre assemblée générale à Marseille ?
Catherine Augustyniak
L’année 2008 a été pour l’AFS une année de mutation et de réalisation.
Mutation car le président fondateur de l’AFS, Dominique Goullet, a eu la grande force de respecter l’annonce qu’il avait faite lors de sa création : pas de fauteuil à vie, pas de fonction à durée indéterminée, place aux jeunes. Nous étions prévenus, nous n’avons pas été surpris, mais nous avons eu du mal il faut l’avouer à « prendre le relais ». Même si Dominique reste très présent et actif à nos côtés, Brigitte préside et l’AFS y a gagné au moins une chose : une femme présidente. Vive l’alternance.
Une année de réalisation car le guide des Ressources humaines est enfin terminé, ce qui veut dire que le débat ne fait que commencer, comme Catherine l’expose si bien ici.
Réalisation aussi car l’AFS est reconnue et consultée par les instances de la santé (DGS, AFSSaPS, commission européenne) en tant que société savante (voir ci-dessous). Au fil des ans nous avons creusé notre sillon, patiemment : aujourd’hui notre parole est entendue, il nous faut poursuivre ce travail avec rigueur et ténacité pour que les décisions qui concernent la stérilisation soient prises en écoutant ceux qui font la stérilisation.
Réalisation encore car nous sommes sollicités, interpellés, questionnés par vous, nos adhérents pour apporter des réponses d’experts à des questions très variées, tournant souvent autour de l’application des normes, qui ouvrent beaucoup de débats. Nous publions les principales informations et prises de position sur notre site web: consultez-le régulièrement, il y a toujours du nouveau : avis de l’AFS, interprétation de nouvelles normes, réactualisation des réponses aux questions. A l’Assemblée Générale de Marseille nous parlerons de 2009, de l’avenir, des projets : nous avons déjà plein d’idées mais ce qu’il faut ce sont les vôtres, alors venez à l’AG où nous aurons, comme chaque année, des relations très humaines !
Jean-Marie Kaiser
LES NOUVELLES DE L’ASSOCIATION...
1/ L’ ASSOCIATION ET SON FONCTIONNEMENT :
L’Assemblée Générale s’est tenue à Nantes le 8 avril 2008. D. GOULLET a dressé le bilan des 10 ans de l’AFS, remerciant les adhérents et membres associés qui par leur soutien ont contribué à pérenniser l’association, soulignant l’existence du site internet et le partenariat avec MILLE IMAGE, le partenariat avec le CEFH pour l’organisation des JNES et la reconnaissance de l’association par les instances officielles. Le point sensible, classique dans le monde associatif étant la difficulté pour les membres du bureau et chargés de mission d’être plus disponibles, mais la motivation reste ! Comptetenu de la révision des statuts en 2007, D. GOULLET a annoncé qu’il quittait le bureau et donc la Présidence de l’association (plus de 3 mandats successifs). La situation étant similaire pour C. DENIS, secrétaire, D. GOULLET lançait un appel à candidature pour que « du sang neuf » rejoigne l’association. Ce qui s’est produit suite au vote, puisque hormis la réélection de B. FAORO, 3 nouveaux membres ont rejoint le bureau : D. COMBEAU pharmacien, C. AUGUSTYNIAK et J. RONGEOT IBODEs, 4 postes étant à pourvoir.
L’AFS envisageait cette année de supprimer le terme « désinfection » des statuts de l’association (cf. rôle de la SFHH), mais le quorum n’étant pas atteint, cette modification sera à nouveau proposée en AG extraordinaire 2009.
L’adhésion 2009 sera maintenue à 18 euros pour les membres actifs et 320 euros pour les membres associés (industriels). Pour rappel, la cotisation permet l’accès au site Internet, la mise en relation avec des experts, la participation aux travaux de l’AFS, la fourniture gratuite des documents issus des groupes de travail, ainsi qu’une réduction à l’inscription aux JNES.
2/ TOUTE L’AFS SUR LE WEB:
N’hésitez pas à vous tenir informé sur les actions que mène l’association en vous connectant sur le site www.afs.asso.fr . Retrouvez la composition du bureau de l’AFS définit en réunion le 1er juillet 2008: B. FAORO Présidente, C. AUGUSTYNIAK et J.M. KAISER Vice-Présidents.
La rubrique questions/réponses, toujours enrichie par les demandes de nos adhérents, vient d’être relookée en ce début d’année 2009. Les dates d’actualisation sont dorénavant affichées à côté de chaque question, ce qui facilite le repérage des nouveaux dossiers.
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CODE D'ACCES A L'ESPACE ADHERENT : Le code, qui figure sur le récépissé de votre bulletin d'adhésion pour l'année en cours, a changé en début d'année sans pouvoir maintenir quelque temps l'accès avec l'ancien code. Notre webmaster ne peut faire fonctionner le système avec deux codes d'accès, ce qui explique la fermeture d'accès quelque peu brutale avec l'ancien code. En dehors de ce côté désagréable, cela permet de se rappeler qu'il faut renouveler sa cotisation pour pouvoir bénéficier des documents et prestations offertes par l'AFS (importantes et nombreuses pour 2009 !)

3/ LES JOURNÉES NATIONALES D’ETUDES SUR LA STÉRILISATION ET LES «RENCONTRES AFS »: L’AFS a participé au Comité Scientifique du CEFH le 23 septembre 2008, pour élaborer le programme des 31èmes JNES, qui se dérouleront à MARSEILLE du 7 au 9 avril prochain (programme disponible sur le site du CEFH: www.cefh-ceps.com ). « L’humain au coeur de la stérilisation » sera le fil conducteur de ces journées, en référence aux recrutement et formation des personnels en stérilisation. B. FAORO a été nommée responsable scientifique de ces JNES. Le temps fort du congrès portera sur les dispositifs médicaux utilisés en chirurgie ophtalmique et leur prise en charge. Les 5 ateliers auront pour thème :
- Ergonomie du travail et pathologies professionnelles.
- Réception d’une nouvelle stérilisation : que faut-il faire ?
- Organisation du travail en stérilisation.
- Difficultés liées à l’instrumentation en dentisterie.
- Management de la production en stérilisation.
Les adhérents à jour de leur cotisation 2008 bénéficient d’une réduction de 20 euros sur l’inscription. « Les rencontres AFS » de Marseille auront pour thème la présentation du travail « Les Ressources humaines en stérilisation » et la présentation du guide AFS diffusé à cette occasion. Cette manifestation dont le thème est en harmonie avec le congrès, aura lieu le mardi 7 avril de 18h à 19h30, après l’assemblée générale. La participation est gratuite, mais réservée aux adhérents 2008.
Le programme prévoit 3 interventions inédites:
- « Existant des formations validantes » : Annette Beaugas, Pharmacien CH Paimpol
- « Fonctions transvervales d’organisation et de vérification des tâches » : Bernadette Valence, Pharmacien CHU Grenoble et Jacqueline Rongeot, Cadre CHG Antibes
- « Formations internes : cas pratiques » : Isabelle Hermelin, Pharmacien CHR d’Orléans et Dominique Briqueler, Pharmacien CH de Cannes.

Une table ronde sera animée avec les intervenants et la participation de Christine Denis, Pharmacien CHRU Lille. Elle sera suivie d’un apéritif.
4/ MISE A JOUR DE LA CONVENTION AVEC LE CEFH
Dans le cadre du partenariat AFS / CEFH, la convention sera mise à jour courant 2009. Le rôle de l’AFS dans l’organisation des JNES sera reconnu et renforcé. De nouvelles modalités de fonctionnement seront définies pour le Gedesmat, présidé par Jean-Marie Kaiser, dans le but de donner à cette structure de réflexion sur la stérilisation à basse température une impulsion nouvelle en renforçant le rôle scientifique de l’AFS.
5/ PARTICIPATION DE L'AFS AU PROJET DE NOUVELLE CIRCULAIRE SUR LE RISQUE PRIONS
En mai 2008, le Directeur Général de la Santé a adressé à huit sociétés savantes, dont l'AFS, un projet de circulaire destiné à prendre en compte l'évolution des données et devant remplacer la circulaire n°138 du 14.03.2001. Ce projet a été étudié par le bureau et les chargés de mission. La synthèse des remarques a été transmise au Directeur Général de la Santé.
Sans entrer dans les détails, le projet de circulaire imposait certaines dispositions impossibles à mettre en pratique. L'AFS, bien que reconnaissant la qualité du projet de circulaire a donc émis les plus vives réserves à sa parution en l’état. Le Comité Technique National des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (CTINILS), présidé par le Dr Joseph HAJJAR, Président de la SFHH, chargé du projet avec le concours d'experts, a tenu compte de la quasi totalité des remarques formulées par l'AFS, dans une seconde version.
Afin de rendre applicable la nouvelle circulaire dans les meilleurs délais, le Président du comité avec le concours de la DGS et de l'AFSSAPS, a organisé le 13 janvier dernier "Les rencontres avec l'AFSSAPS: point sur les méthodes d'inactivation du prion et leur évaluation pour les Dispositifs Médicaux Réutilisables". Il s’agissait d’une rencontre entre experts, représentants des sociétés savantes et industriels revendiquant des propriétés prionicides pour leurs procédés (Sterrad NX, Ozone...), ou leurs produits (Septoclean...). Le but était de faire le point sur les méthodes de validation des process ou produits, en attendant que le Protocole Standard Prion, dont la finalité est de donner des directives sur l'évaluation des propriétés prionicides, soit publié et appliqué.
La date de la parution de la nouvelle circulaire n'est pas connue, mais on peut penser qu'elle est imminente. Dès que nous aurons l'autorisation de diffuser sa version définitive, une présentation synthétique sera réalisée par l'AFS."

6/ PUBLICATION DU DOCUMENT « INDICATEURS EN PHARMACIE HOSPITALIERE » PAR LA SFPC :
La Société Française de Pharmacie Clinique a publié la 2ème édition du document : ‘Indicateurs en pharmacie hospitalière, 2008’. Le chapitre 3, Pharmacotechnie, traitant de la préparation des dispositifs médicaux stériles a été modifié (Indicateurs de production 3.4, 3.5, 3.6, et indicateurs de qualité III.2).
Brigitte FAORO a écrit le 3.07.08 au Pr Marie Claude SAUX Présidente de la SFPC pour l’interpeller sur la pertinence des indicateurs choisis. L’AFS a proposé de les évaluer et de faire un retour en vue d'éventuelles modifications pour la prochaine édition. Par ailleurs, les qualifications des personnels proposées n'incluent que "pharmacien", "interne", "préparateur" ou "ouvrier professionnel". L’AFS a donc demandé l’ajout des personnels de la filière soignante : agents des services hospitaliers, aidessoignants, infirmiers, infirmiers de bloc opératoire.
7/ EVOLUTION DES RÉFÉRENTIELS NORMATIFS :
- Projet de norme AFNOR prNF S 98-136 « Gestion des risques liés à la préparation des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé » :
La gestion des risques liés à la préparation des DM stériles est intégrée globalement à la démarche d’amélioration de la qualité des PUI. Cette norme constitue un outil d’analyse des risques en stérilisation et propose une grille de leur évaluation et de leur maîtrise basée sur la méthode AMDEC. En effet, la gestion des risques nécessite leur identification et leur caractérisation afin d’en réduire ou d’en atténuer les effets. Pour chaque situation critique identifiée, une cotation est proposée à partir d’échelles de fréquence, de gravité et de risque de non-détection. Le niveau d’acceptabilité du risque est déterminé en fonction de la criticité établie selon cette méthode (Fréquence x Gravité x risque de Non détection). Cette norme est actuellement en enquête probatoire.
- Projet de norme prNFS 98 120-1 "Dispositifs de désinfection des dispositifs médicaux - partie 1 : exigences générales"
Les dispositifs médicaux réutilisables ne devant ou ne pouvant pas être stérilisés sont désinfectés par diverses méthodes pour lesquelles n’existe pas de norme destinée à préciser notamment les preuves de leur efficacité. Cette future norme précisera donc les exigences pour des méthodes telles que la vapeur d’eau, les vapeurs de désinfectants chimiques, les UV, etc. De ce projet sont exclus les LDI, les LDE, les désinfections chimiques par liquides ou dispersats, et les radiations ionisantes.
- Normes en cours de révision :
- norme ISO 14937 « Stérilisation des produits de santé – Exigences générales pour la caractérisation d’un agent stérilisant et pour le développement, la validation et la vérification de routine d’un processus de stérilisation ».
- norme ISO 17665 « Stérilisation des produits de santé – Chaleur humide – Partie 2 : directive relative à l’application de la partie 1 » (équivalente au guide d’application de la EN554, S98 135)
- norme ISO 15883 « Laveurs désinfecteurs », parties 1, 2, 3 et 4, Une partie 6 est à l’étude: « Exigences et essais pour le besoin général des laveurs désinfecteurs utilisant une désinfection thermique »
- norme ISO 11607 « Emballage des dispositifs médicaux stérilisés au stade terminal » , partie 1 (et création d’un guide d’application qui constituera la partie 3)
- normes EN 868 « Matériaux et systèmes d’emballage pour les dispositifs médicaux stérilisés au stade terminal »
- norme NF EN 1422 « Stérilisateurs à usage médical - Stérilisateurs à l'oxyde d'éthylène - Exigences et méthodes d'essai »
- norme NF EN 285 « Stérilisation - Stérilisateurs à la vapeur d'eau - Grands stérilisateurs »
- norme NF EN 13060 « Petits stérilisateurs à la vapeur d'eau »
- norme ISO 11138 « Stérilisation des produits de santé - Indicateurs biologiques », partie 1 et 2
- norme ISO 11140 « Stérilisation des produits de santé - Indicateurs chimiques », parties 1 et 2. Une partie3 est à l’étude « Systèmes d'indicateurs de Classe 2 pour utilisation lors de l'essai de Bowie et Dick de pénétration de la vapeur »
- norme ISO 15882 « Stérilisation des produits de santé - Indicateurs chimiques – Directives pour la sélection, l’utilisation et l’interprétation de résultats»

8/ LES TEXTES ET CIRCULAIRES, INFORMATIONS OFFICIELLES :
Les textes se rapportant strictement à la stérilisation sont régulièrement mis à jour sur le site de l’AFS. En 2008 peu de textes sont parus sur ce thème. En 2009, doit paraître une mise à jour de la circulaire « prions » (cf. ci-dessus). Voici cependant une note récente de l’AFSSAPS :
- Note de l’AFSSAPS du 05.02.2009 concernant les stérilisateurs Sterrad® 100S de ASP : http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Autres-mesures-de-securite/Information-de-securiteconcernant- les-sterilisateurs-Sterrad-100S-block-1.8-et-2.0-Societe-ASP
Cette note informe sur des risques de dysfonctionnements du Sterrad 100S (ancienne génération de Sterrad) et les mesures correctives préconisées, concernant la détection effective de l’injection du peroxyde d’hydrogène et la sécurité de fermeture de porte.
9/ PARTICIPATION DE L'AFS A UNE CONSULTATION DE LA COMMISSION EUROPEENNE SUR LA RESTERILISATION DES DM A USAGE UNIQUE

La nouvelle directive sur les dispositifs médicaux a prévu que les états membres devraient rediscuter de la possibilité ou non dans certaines conditions de restériliser des DM vendus à usage unique. Le débat est régulièrement relancé par une association européenne qui soutient ce projet. L’AFS a été conviée à une réunion le 5 décembre 2008 à Bruxelles avec des experts de divers pays. Notre position a été très claire et très ferme : nous sommes opposés à de telles pratiques et nous resterons vigilants sur ce dossier.
10/ A VOS AGENDAS :
Le congrès de l’association WFHSS (World Forum for Hospital Sterile Supply) : L’association internationale de stérilisation est accessible via le site internet www.wfhss.com. Le dernier congrès de la WFHSS s’est tenu à Monza en Italie les 5, 6 et 7 juin 2008. Le compterendu figure sur le site AFS à l’adresse http://www.afs.asso.fr/Echanges/CR_congres_menu.html. L’AFS était représentée par C. DENIS. Elle a été depuis désignée Membre du Comité exécutif du WFHSS.
Le 10ème congrès, se déroulera à Hersonissos, situé à 25km d’ Heraklion en Crête (Grèce) du 7 au 10 octobre 2009. Il sera coordonné avec l’association crétoise « Association of Greek Operating Room Nurses Association » (GORNA). Le programme est accessible sur les sites de l’AFS et de la WFHSS.

Le congrès de l’association SSHH (Société Suisse de sterilisation Hospitalière) :
Les 5èmes Journées Nationales Suisses sur la stérilisation se dérouleront les 3 et 4 juin 2009 à Regensdorf vers Zurich. Nos amis suisses ne manquent pas d’humour et de dynamisme pour organiser ces journées toujours très conviviales et présentées dans les 3 langues officielles de la confédération helvétique, avec une traduction simultanée des conférences en allemand et italien en français. Le programme est disponible sur le site http://www.sshh.ch/

11/ PREVENTION DU RISQUE ENVIRONNEMENTAL FONGIQUE A L’HOPITAL : Un groupe de travail national sur la prévention du risque environnemental fongique à l’hôpital a été créé. L’objectif est de proposer des recommandations labellisées par la Haute Autorité de Santé. Ce groupe est coordonné par le Pr Gangneux, Mycologue à Rennes. L’AFS participe aux côté de la Société Française de Mycologie Médicale (SFMM), de la Société Française d’Hygiène Hospitalière (SFHH), de la Société Française d’Hématologie, de la Société Française de Greffe de Moelle, de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, de l’Association française des infirmières de thérapie cellulaire et d’hématologie et de l’Association des diététiciennes de langue française. Trois sous groupes (« Prévention des risques fongiques liés aux travaux », « Environnement protecteur des patients à risque » et « Alimentation des patients à risque ») ont été définis. Une première réunion du Comité d'Organisation du groupe de travail national sur le risque environnemental fongique a eu lieu le 26 juin 2008 à Paris. Le premier groupe de travail « Prévention des risques fongiques liés aux travaux » a débuté. En complément du Comité d’organisation, et du Comité de lecture, l’AFS participe au groupe de travail « Environnement protecteur des patients à risque » , qui fera suite au premier groupe de travail.

12/ LE POINT SUR LES ATELIERS :
- Atelier “ Ressources humaines en stérilisation” : L'AFS a élaboré un guide sur les acteurs de la stérilisation, qui se veut être un outil pratique à l’usage des responsables de stérilisation. Le document produit par cet atelier, piloté successivement par Jean Marie KAISER, puis Dominique COMBEAU et Christine DENIS avec le renfort d’Annette BEAUGAS et Bernadette VALENCE est finalisé. Son élaboration a été délicate eu égard aux différentes facettes du sujet (Quels « standards » définir pour le niveau de formation et d’évaluation des compétences? Quelles contraintes réglementaires et administratives ?,…). Les conclusions de cet atelier seront présentées aux « Rencontres AFS » et portées devant les ministères pour faire reconnaître le métier de la Stérilisation. Le document « Ressources humaines en stérilisation » sera adressé gratuitement courant mai aux adhérents 2007, 2008 & 2009 à jour de leur cotisation. Par la suite il sera disponible à la vente pour la somme de 20 euros frais d’envois inclus, comme les précédents guides. Des bons de commandes seront également disponibles sur le stand AFS à Marseille.
13/ PUBLICATIONS, REVUES ET OUVRAGES :

- Publication du livre « Stérilisation des dispositifs médicaux par la vapeur » de Jan Huys / HEART Consultancy, Pays Bas :
Cet ouvrage didactique incontournable est paru fin 2008 en langue française. Plusieurs membres de l’AFS ont contribué à l’important travail de traduction. A lire absolument !
Stérilisation des dispositifs médicaux par la vapeur
Volume I – Aspects théoriques 1ère édition française - Jan HUYS ISBN 978-3-88681-088-8
Le livre de Jan HUYS, ingénieur Biomédical hollandais a été traduit en français et adapté aux pratiques des pays francophones. Il s’agit d’un remarquable ouvrage à mettre entre les mains de toute personne concernée par la stérilisation des dispositifs médicaux dans les établissements de soins, particulièrement pratique et explicite pour se former ou former le personnel à la stérilisation. Nul doute qu’il deviendra un ouvrage de référence comme il l’est dans sa version en anglais. Son prix est de 32,80 euros + 5 euros de frais de port. Il peut être commandé : - directement chez l’éditeur à l’adresse http://www.mhp-verlag.de à la rubrique « books ». Paiement par carte bancaire - ou à l’une des librairies suivantes : - Lavoisier Abonnements - 14, rue de Provigny - 94236 Cachan cedex - EBSCO Information Services Immeuble Le Nobel - Parc Heute Techn - Antony II - 3, rue Jacques Rueff 92183 Antony Cedex - C.I.D. - 216, route de Bayonne - 31300 Toulouse

- Autres publications :
Les guides de l’AFS « Architecture et locaux en stérilisation » et « Maîtrise et contrôles d’environnement en stérilisation » sont parus en anglais et en allemand dans la revue Zentral Sterilisation.

Une prothèse de hanche est un dispositif articulaire interne qui vise à remplacer l'articulation de la hanche et lui permettre un fonctionnement quasi normal, en tout cas permettant la marche.

video arthrose et prothese totale de hanche
Prothèse de hanche . Chirurgie mini invasive postérieure par François Prigent, Clinique St-Louis, Poissy, prix Sofcot 2006

Une PTH dite de « première intention » est une prothèse posée sur une hanche en principe "vierge", par opposition à la "reprise de PTH" ou même "la PTH de reprise" d'une hanche déjà opérée, voire déjà infectée.
Sommaire
1 Histoire des prothèses 1920-1980
1.1 Prothèses de hanches 1920-1980
1.1.1 Les prothèses fémorales
1.1.2 Les prothèses totale de hanche
1.1.3 Les prothèses totales cimentées
1.1.4 Les années 70
1.1.5 La poursuite des prothèses sans ciment entre 1970 et 1980
1.1.6 Début 2000
2 En 2008
3 Grands principes de ce traitement
4 Bilan pré-opératoire
5 Indications
6 Choix de l'implant
7 Planification du geste chirurgical
8 Technique chirurgicale
9 Soins post-opératoires
10 Résultats du traitement
11 Aléas et complications
11.1 Infection
11.2 Luxation
11.3 Lésion nerveuse
11.4 Lésion vasculaire
11.5 Ossifications ectopiques
11.6 Fracture per-opératoire
11.7 Complications tardives
11.7.1 Déscellement de l'implant
11.7.2 Usure du polyéthylène et ostéolyse
11.7.3 Résorbtion de l'os au contact de la prothèse ("stress shielding" au niveau de la tige fémorale)
11.7.4 Fracture péri-prothétique
12 Voir aussi

Histoire des prothèses 1920-1980

Prothèses de hanches 1920-1980
« Tantale servit aux Dieux les membres de son fils Pelops. Les Dieux indignés ressuscitèrent Pelops. Une épaule déjà mangée par Demeter fut remplacée par une articulation d’ivoire » (Ovide,Métamorphose,livre 6,vers 410-415).

Du fond de la mythologie, la première endoprothèse était née.

Au début du vingtième siècle, les chirurgiens orthopédistes sont confrontés à deux types d’atteinte de la hanche: l’arthrose et la fracture du col du fémur. Les conséquences de l’arthrose sont connues. Avec l’usure du cartilage disparaît ce précieux revêtement qui permet le glissement harmonieux de la tête du fémur à l’intérieur de la cavité cotyloïdienne. Pour remplacer le cartilage perdu de nombreux matériaux sont interposés entre la tête du fémur et le cotyle : plâtre, buis, caoutchouc, plomb, zinc, cuivre, or, argent ou fragment de vessie de porc …. Aucune de ces interfaces ne convient : trop fragile, trop mou, trop toxique.

Les premiers résultats convaincants sont obtenus, en 1923, par Smith-Petersen. Ce jeune chirurgien de Boston a déjà fait parler de lui en inventant au début de son internat une nouvelle voie d’abord antérieure de la hanche. Lors de son exercice il extirpe du dos d’un patient un éclat de verre resté en place une année et parfaitement supporté par l’organisme. L’observation de cette réaction lui donne l’idée d’une application orthopédique. Il fait construire de fins moules de verre qu’il interpose entre les deux surfaces de la hanche. Cette lentille de quelques millimètres d’épaisseur « guide le travail de réparation de la nature». Hormis sa fragilité l’inconvénient majeur de cette méthode reste la nécrose de la tête fémorale liée à la section des vaisseaux pendant l’opération.

A la même époque Hey-Groves (1922) propose une autre approche particulièrement intéressante dans les fractures du col. En effet lors de ce traumatisme la vitalité de la tête fémorale est compromise par le cisaillement des minces vaisseaux qui l’irriguent. Il remplace donc la tête dans sa totalité par une sphère d’ivoire de même calibre. Sa fixation est assurée par un manche qui traverse la diaphyse fémorale. La prothèse prend à la fois la place de la tête fémorale et de la surface articulaire qu’elle porte. Cette intervention reste un cas isolé bien que le résultat soit satisfaisant quatre ans après l’intervention.

Les prothèses fémorales
Malgré de nombreuses recherches le matériau idéal solide et bien toléré par l’organisme se fait attendre. Une solution est proposée en 1936 par le Dr. Venable. Après avoir expérimenté de longues années les effets de différents métaux sur l’os celui-ci conclut à la supériorité de l’alliage Chrome-Cobalt-Molibdène pour les applications orthopédiques. Il l’appelle Vitalium.

En 1939 Harold Bohlman reprend les travaux de Venable et met au point la première prothèse fémorale en métal (Vitalium). Celle-ci remplace la tête du fémur et le cartilage qui la recouvre. Cette solution fait disparaître le risque de nécrose rencontrée dans les suites des cupules d’interposition. Cependant une nouvelle question se pose : comment faire tenir cette tête prothétique ? Bohlman choisit de fixer la tête métallique à la corticale externe du col fémoral par un clou. Les deux premières opérations se soldent par un échec ce qui amène Bohlman à verticaliser le clou.

Durant les années qui suivent quelques tentatives voient le jour. Les résultats sont peu concluants et les interventions très peu nombreuses.

Ce sont les frères Judet qui conçurent, en France, en 1946, la première prothèse posée en nombre (les tentatives précédentes étaient < à 10 ). Jean Judet n'avait jamais aimé le blocage de l’articulation (arthrodèse) proposé à l’époque pour soulager les arthroses sévères. Il préférait réséquer la tête fémorale pathologique et articulait le col fémoral dans le cotyle car « en arthrodèsant une hanche douloureuse vous substituez une infirmité à une autre ». À partir de 1946 les deux chirurgiens remplacent la tête retirée par une sphère de même calibre en méthacrylate de méthyle plus connu sous le nom de plexiglas. Celle-ci est fixée sur un pivot traversant de part en part le col du fémur. Dans tous les cas les résultats immédiats sont bons puis décevants dès le moyen terme. Ces échecs sont dus à une intolérance aux débris d’usure de l’acrylique qui sera définitivement abandonné en 1949.

Austin Moore a déjà conçu avec Bohlman en 1940 une méga prothèse métallique peu posée. Le procédé de fixation révolutionnaire qu’il propose pour maintenir la tête fémorale date lui de 1950 :la tête métallique sera portée par une tige fichée dans le canal médullaire du fémur. Depuis cette date la quasi-totalité des implants fémoraux reprendront ce concept de tige intra médullaire.

A cette époque, Moore est le chirurgien de l'Hôpital Psychiatrique de l’état de Columbia, qui dispose de 7000 lits. Les fractures du col du fémur sont fréquentes chez des patients en général âgés, souvent en mauvais état général. Le pronostic de cette lésion est transformé. Quelques jours après l'opération les opérés évoluent dans les couloirs de l'hôpital ce qui est très nouveau. À l'époque la fracture du col du fémur était une cause de mort fréquente chez le vieillard. La prothèse de Moore est en Vitallium. Une fenêtre est pratiquée dans la queue prothétique pour permettre la repousse de l’os. Un trou est placé à la partie supérieure du col. Il sera utilisé, si nécessaire, pour extraire la prothèse.

Au début les poses s’effectuent par voie d’abord antérieure. L’opération est difficile et les résultats médiocres : les luxations sont fréquentes. Moore modifie donc la technique opératoire. Il utilise un abord de plus en plus postérieur que l’on surnommera en clin d’œil « l’abord du Sud » ou voie de Moore. La prothèse fémorale simple prend en charge les pathologies liées à la tête fémorale. Cette solution est très utile pour le traitement des fractures du col du fémur.

Toutefois dans l’arthrose, face à la tête métallique, le cartilage usé du cotyle reste inchangé. Ce traitement nécessite une prothèse totale ou la tête fémorale et le cotyle sont remplacés.

Les prothèses totale de hanche
De l’autre côté de l’Atlantique Mac Kee cherche à résoudre le double problème posé par l’arthrose de hanche. L’usure du cartilage est bilatérale. Les deux surfaces doivent être changées.Son choix se porte sur le métal. La nouvelle tête fémorale roulera dans le cotyle osseux recouvert d’une coque métallique. Suivant son exemple le couple de glissement métal contre métal entre tête et cotyle deviendra la solution proposée pendant de nombreuses années par les concepteurs de prothèses de hanche.

Mac Kee conçoit un premier prototype en 1941 suivi d’une première pose … 10 ans plus tard. Ses recherches se poursuivront 40 ans. Dés ses débuts la fixation à l’os reste le problème principal. La pièce cotyloïdienne est fixée par une grosse vis postérieure inspiré des vis d’arthrodèses de l’époque. La pièce fémorale se fixe à la corticale diaphysaire par une plaque.

En 1951 Mac Kee implanta pour la première fois trois de ces prothèses totales de hanche. Dans deux cas la prothèse est en acier inoxydable et se descelle en moins d’un an. La troisième est en Vitalium, recommandé par Venable depuis 1936. Cet alliage ne présente pas cette tendance si commune au « grippage ». La prothèse resta en place plus de trois ans, avant que le col prothétique ne casse, ce qui redonne l’espoir au chirurgien après toutes ces années de travail.

En 1953, Mac Kee rencontre son confrère Américain, le médiatique Thompson. Celui-ci propose, depuis 1952, un modèle ressemblant à la prothèse de Moore mais sans fenêtre. Il le convint de la fiabilité de la fixation de la prothèse fémorale par une tige intra médullaire.Le modèle suivant comporte donc une pièce fémorale type Thompson avec une tête un peu plus petite pour pouvoir s’articuler à l’intérieur du cotyle prothétique métallique.

Ce modèle est utilisé de 1956 à 1960. 26 personnes seront opérées. Les résultats sont assez satisfaisants à plus de 10 ans. Mais dans 10 cas sur 26 c’est un échec par descellement. À l’époque Mac Kee attribue cette mauvaise tenue des implants aux frottements répétés d’une pièce métallique sur l’autre. Pour résister à cette sollicitation, il cherche a améliorer le système de fixation des implants. La véritable cause de ces descellements ne sera comprise que bien plus tard.

Jusqu’en 1960 Mac Kee propose comme solution au problème posé:

Tige en Vitalium portant une grosse tête fémorale s’articulant dans un cotyle métallique en Vitalium. Tenue des deux composants par fixation mécanique : tige fémorale et grosse vis cotyloïdienne. Les résultats de ce type de prothèse sont inégaux. Malgré les améliorations apportées par Mac Kee Il persiste dans un grand nombre de cas des descellements précoces. À l’époque la cause en est attribuée au frottement ou « grippage » entre les deux pièces métalliques trop contraignant pour la méthode de fixation mécanique des implants.

Ce n’est que bien plus tard, en 1974, que l’on comprendra la raison véritable de ces descellements : l’organisme humain réagit face aux débris d’usure relargués dans la nouvelle articulation. Les macrophages éliminent les particules étrangères et s’attaquent, dans le même temps, à l’os environnant : c’est l’ostéolyse qui ronge l’os et fragilise la fixation prothétique.

Les prothèses totales cimentées
Le professeur John Charnley est à l’origine d’une véritable révolution dans le domaine de la prothèse de hanche.

Après quelques hésitations le concept proposé s’appuie sur plusieurs principes complémentaires et totalement innovants : nouveaux matériaux, fixation au ciment, nouvelle taille de tête prothétique, nouvelle voie d’abord. À partir de 1970 plus d’un million de ses prothèses seront posées et il s’en pose encore.

Pour Charnley la clef de la réussite dépend de la diminution du frottement entre les deux surfaces articulaires responsable du « grippage » si préjudiciable aux prothèses métal-métal. En 1959 il mesure le coefficient de frottement d’une articulation normale et le compare à celui « d’un patin glissant sur de la glace » . Bien sur, l’homme ne sait pas fabriquer des pièces articulées avec des coefficients de friction si faibles, surtout pour des mouvements pendulaires lents et en pleine charge. En parallèle les expériences de Charnley confirment que les fabuleuses propriétés mécaniques de l’articulation viennent du cartilage articulaire et non du liquide synovial.

Dans un premier temps Charnley va donc rechercher un matériau pour remplacer le cartilage détruit dans la coxarthrose. Celui-ci doit offrir le plus petit coefficient de friction possible et être parfaitement toléré par l’organisme. À l’époque c’est le polytétrafluoroéthylène ou Téflon qui remplit ces critères. Charnley développe donc le concept de cartilage articulaire synthétique et recouvre les surfaces articulaires remodelées d’une fine pellicule de ce plastique. Ces minces cupules donnent des résultats immédiats spectaculaires. Hélas, très vite, la tête fémorale luxée puis rabotée pour recevoir la " coquille " de Téflon, subit la même complication qu’avec les cupules de Smith-Petersen : la nécrose ischémique.Les résultats ne sont pas au rendez vous cependant Charnley vient de faire l’expérience d’un nouveau matériau : le plastique.

Charnley s’intéresse alors aux prothèses de Moore qui éliminent ce risque en remplaçant la tête fémorale. Mais celles-ci ont le même défaut que les prothèses des frères Judet : elles se descellent. En s’appuyant sur les travaux du Docteur Wiltse publiés en 1957, Charnley retient la possibilité d’utiliser l’acrylique autodurci comme méthode de fixation prothétique. Cette technique est déjà utilisée par les dentistes. À partir de 1959 ses prothèses de Moore seront fixées avec du polyméthacrylate de méthyle qu’il appellera « ciment à os ». Des dizaines de patients sont opérés et, comme prévu, les résultats sont bien meilleurs que ceux obtenus avec la même prothèse sans ciment. Charnley propose donc de cimenter ses prothèses.

Dans un deuxième temps, afin de protéger le cotyle tout en diminuant encore le coefficient de frottement, il ne fera plus frotter les prothèses de Moore sur le cartilage abîmé mais sur du téflon. Sa prothèse devient totale. Du côté cotyloïdien il reprend alors ses premiers cotyles en Téflon et pose des prothèses que l’on peut qualifier d’hybrides, composées d’un cotyle type « cartilage artificiel » de son invention en face d’un élément fémoral en métal, type Moore, fixé au «ciment à os ». Les résultats sont assez bons… mais le cotyle très fin s’use rapidement et continue à se desceller dans un grand nombre de cas.

En 1960 Charnley décide alors de diminuer encore le risque de descellement en diminuant le frottement entre la pièce fémorale et la pièce cotyloïdienne. Il va s’éloigner du diamètre naturel d’une tête du fémur passant de 41 millimètres à 22 millimètres. La démonstration est mathématique: plus la tête fémorale est petite et moins le frottement est important. C’est la fameuse « prothèse à faible friction » (low-friction arthroplasty). Ce petit diamètre de tête fémorale a un autre avantage : il laisse plus de place pour le cotyle en téflon a l’intérieur de l’os cotyloïdien. L’épaisseur du cotyle peut donc être augmentée.

Toutefois après quelques années la petite tête impose une pression insupportable à la cupule qui s’use beaucoup trop vite. Le chirurgien ne revient pas en arrière. Attaché au principe de la petite tête il préfère un plastique plus solide que le Téflon. Il choisit en 1962 le polyéthylène de haut poids moléculaire.Celui-ci possède un coefficient de friction contre l’acier 5 fois supérieur au Téflon mais sa résistance à l’usure est 500 à 1000 fois supérieure. La prothèse de Charnley sera donc cimentée avec une petite tête métallique de 22 mm roulant dans un cotyle en polyéthylène.

Charnley est proche de sa solution cependant, chez les patients opérés, un nouvel inconvénient se présente : les petites têtes fémorales se luxent plus facilement. Charnley change donc sa voie d’abord et propose une solution spécifique : la trochanterotomie. L’incision est latérale, le grand trochanter est sectionné pour dégager l’articulation. Celui-ci devra être cerclé avec des fils métalliques en fin d’intervention ce qui retend les muscles fessiers, éléments stabilisateurs de la hanche. Cette technique diminue grandement les risques de luxation avec une reprise de l’appui du côté opéré cinq semaines après l’opération.

Charnley propose donc au monde orthopédique une triple solution au problème posé :

Basse friction et donc faible taux d’usure par roulement d’une tête métallique de petit diamètre dans un cotyle épais en plastique polyéthylène. Fixation des composants par un ciment acrylique. Voie d’abord par section de l’os trochantérien pour retendre les muscles fessiers et diminuer les risques de luxations dues au petit diamètre de la tête fémorale prothétique. Ce trépied établi un juste équilibre entre les trois risques : usure, descellement et luxation

Devant les résultats impressionnants de son concitoyen Charnley, Mac Kee commence à cimenter lui aussi ses prothèses en 1960. Il utilise le même ciment. Il fixe l’élément fémoral et l’élément cotyloïdien, ce que ne fait pas Charnley au début. La prothèse utilisée est métal-métal associant un composant fémoral de type Thomson à un cotyle qui perd sa grande vis postérieure du fait de la fixation au ciment.

C’est à cette époque que Farrar rejoint Mac Kee. Le problème principal auquel ils sont confrontés est le conflit entre le large col de la prothèse de Thomson et le bord du cotyle métallique dans les mouvements de grande amplitude. En 1961 le col est affiné. En 1965 l’élément fémoral est redessiné avec un col étroit à section biconcave comme sur la tige fémorale de Charnley.

En 1974, la persistance des descellements est enfin comprise : ce n’est pas la forme de la prothèse qui est en cause, ni le ciment, mais les débris métalliques dûs aux frottements métal sur métal. Cette métallose induit une réaction de l’organisme source du descellement. Comme Charnley, Mac Kee et Farrar décident donc d’abandonner le couple métal-métal pour utiliser une cotyle polyéthylène à haute densité. Après 35 ans de loyaux services le couple métal-métal disparaît du paysage orthopédique dans l’attente du progrès des matériaux.

Toutefois ce changement de couple de friction ne suffira pas. Face aux têtes prothétiques de gros diamètre les cotyles en polyéthylène restent fins. L’usure est bien plus importante. Ceux-ci sont pulvérisés en quelques années. Les petites têtes fémorales de type Charnley permettent une plus grande épaisseur de plastique.

McKee commentait avec esprit en 1982: we always learn more from our failures than our successes

Le Suisse Maurice Müller ne souhaite pas utiliser la voie d’abord proposée par Charnley. Il préfère à la section de l’os trochantérien une voie postérieure de Moore. Cette voie permet à ses patients une reprise de l’appui immédiat alors que la trochanterotomie préconisée par Charnley induit une période de non appui de plus d’un mois.

En contre partie, le risque de luxation s’accroît avec la voie postérieure. Pour y remédier Müller augmente dans un premier temps le diamètre de la tête fémorale de 22 mm. à 32 mm. Le taux de luxation diminue mais l’usure du cotyle polyéthylène est alors plus importante. Le trépied proposé par Charnley doit trouver un nouvel équilibre. À partir de la voie postérieure considérée comme moins agressive un nouveau consensus s’établit entre luxation et usure. Le diamètre de la tête fémorale sera de 28 mm.

La forme de la tige cimentée proposée par Müller est également différente. Cette tige sera surnommée la prothèse « banane » à cause de sa forme. Le cotyle est également en polyéthylène.

Muller propose une variante à la triple solution proposée par Charnley:

Friction faible par roulement d’une tête métallique de diamètre 28 mm dans un cotyle épais en plastique polyéthylène. Toutefois le taux d’usure sera plus important qu’avec une tête de 22mm. Fixation des deux composants par un ciment acrylique comme pour Charnley. Voie d’abord postérieure ce qui permet une reprise immédiate de l’appui.

Les années 70 Au début des années 1970 le monde de l’orthopédie connaît et analyse avec un certain recul, tant temporel que numérique, les résultats de la technique de Charnley. Ils sont bons et même très bons.

La fixation par le ciment résout le problème de la tenue des prothèses de hanche à tel point qu’elle devient obligatoire aux États-Unis à partir de 1972. En association le faible taux de friction entre petite tête métallique et cotyle permet de diminuer l’usure du couple de frottement.

Avant Charnley une prothèse devait durer 5 voire 10 ans, ce qui la réservait aux personnes les plus âgées. Avec Charnley, les prothèses durent souvent plus de 15 ans. Le temps passe. Au début des années 1980 les premiers descellements surviennent.

En occident, des centaines de milliers de prothèses totales de hanche sont posées chaque année. Merle d’Aubigné participe à la diffusion de ce type de prothèse en France à l’Hôpital Cochin où elle sont toujours posées aujourd’hui par la même voie d’abord : la trochanterotomie.

Cependant certains éléments vont progressivement modifier l’utilisation systématique du ciment. Les patients ont changé. Il devient de moins en moins admissible de souffrir d’une maladie de la hanche et les opérés sont de plus en plus jeunes. Le travail demandé à l’articulation artificielle est de plus en plus proche d’une articulation normale avec reprise d’activité en force voire sportive.

« Le ciment acrylique se trouve donc peu adapté à ces nouvelles conditions. L’os humain, surtout chez le jeune sujet, est une structure évolutive en perpétuelle activité de remodelage en fonction des contraintes biomécaniques à la marche et à l’effort. » Jean-Alain Epinette.

La poursuite des prothèses sans ciment entre 1970 et 1980
Durant cette période la prévalence des techniques proposées par Charnley est telle que les initiatives pour s’en éloigner sont peu nombreuses et le fait de personnalités marquantes.

Deux axes de recherches s’offrent à ces chirurgiens : l’exploration de nouveaux types de fixation plus performants que le ciment et celui d’un nouveau couple de friction : la céramique-céramique. Durant cette décennie ce couple prometteur est imaginé et adapté par un seul chirurgien , véritable précurseur, le français Boutin.

La fixation

En 1956, Siwash, un chirurgien soviétique, met au point en URSS la première prothèse totale de hanche à ancrage direct tant pour la tige que pour le cotyle. Très innovante la surface extérieure de la pièce cotyloïdienne comporte trois couronnes d'aspérités tranchantes et fenêtrées en « pétales » ou en « rosace » destinées à l'ancrage osseux direct. Posée pour la première fois en 1956 ce concept, élaboré en URSS, passera inaperçu. Il sera découvert en Europe quinze plus tard.

Entre 1970 et 1980 différentes propositions de fixation de la tige fémorale sans ciment voient le jour : par Judet en France (1971) ; Lord En Angleterre (1974) ; Engh aux États-Unis (1977); Zweimüller en Autriche (1979)

Judet propose en 1971 une prothèse à ancrage direct. Il nomme cet alliage à base de cobalt le porométal parce que les billes qui le recouvrent sont séparées par des pores. Il pose 1611 de ces prothèses jusqu’en 1975, mais de nombreux échecs surviennent dues aux mauvaises caractéristiques mécaniques et métallurgiques des implants. Pourtant le coup d’envoi est donné et de nombreux modèles vont se développer en France.

En Angleterre Lord propose, en 1974, sa prothèse madréporique qui ressemble au corail vivant : le madrépore. Sa surface est composée de billes de 1mm. Malheureusement cette tige présente plusieurs inconvénients : difficultés d’extraction majeures et mauvaise adaptation à long terme os-prothèse ce qui entraîne des douleurs. Ces problèmes ont alors suscité un certain discrédit sur ce type d’implant.

Aux USA, l’utilisation du ciment acrylique en chirurgie est interdit jusqu’en 1967, puis devient obligatoire à partir de 1972. C’est en 1969 que Welsch et coll. commencent un travail de recherche considérable sur la fixation sans ciment. En 1971 naît un revêtement métallique poreux. C'est en 1977 que Engh commence à utiliser ce « porous-coat » sur la tige fémorale de ses prothèses.

En 1979 Zweimüller présente à Vienne une prothèse fémorale dont la particularité est sa forme pyramidale à section rectangulaire. Le principe de fixation est l’autoblocage cortical. La tige en titane présente une rugosité de 3 à 5 microns ce qui améliore la fixation primaire sur l’os. Après 25 ans de recul cette tige sans ciment donne d’excellents résultats à très long terme et est toujours abondamment posée.

Le couple de friction

Les céramiques seront exploitées pour la qualité de la friction céramique sur céramique et pour leur biocompatibilité qui permet un macro-ancrage. C’est P. Boutin, de Pau, qui ouvre la voie en 1970 avec une prothèse totale de hanche dont le cotyle est en céramique et la pièce fémorale en deux parties : une tête en céramique fixée sur un corps en acier.

Comme pour les couples précédents, métal-métal ou métal-plastique, la fixation des deux composants est un souci constant car le cotyle céramique accepte mal le ciment et la fixation de la tête sur la tige métallique, par collage ou vissage, est incertaine . En 1971 le cotyle devient non cimenté. L’ancrage est direct par des reliefs macro-géométriques de 1 mm. En 1975 des plis de surface sont pratiqués sur la tige ce qui permet une implantation sans ciment. En 1977 la tête céramique est fixée sur la tige par un emmanchement conique.

Une anecdote rapporte que cette innovation majeure de P.Boutin serait née de l'observation du système de rotation à faible friction des tourelles des chars Leclerc alors basés dans l'important centre militaire de Pau proche de sa clinique. Cette histoire résume le difficile parcours de la pensée créative : rouages complexes ou simple coup de Pau ?

A l’issue de cette décennie s'ouvre le concept de la fixation sans ciment par traitement de surface ainsi que celui d'un nouveau couple de frottement dit dur-dur.

Début 2000
Les techniques de fixation sans ciment se développent. La tige fémorale a une surface traitée qui permet son intégration à l’os. La solution choisie pour le cotyle est celle d’une coquille métallique impactée dans l’os spongieux : le métal back. Comme pour le fémur, sa surface extérieure est traitée par des minis reliefs qui permettent son intégration à l’os du bassin. Les surfaces de la tige et du cotyle prothétique sont volontiers recouvertes d’un composant primaire de l’os : l’Hydroxyhapatite. Ce fin revêtement accélère l’intégration des pièces métalliques.

De nouveaux couples de friction apparaissent. Le couple céramique-céramique prend son essor. La tête fémorale est fixée sur un cône morse, le cotyle est enchâssé dans une coque métal back. Un autre couple réapparaît depuis quelques années : le métal-métal. En effet grâce aux progrès d’usinage l’usure de ce couple est maintenant très faible.

Avec la bonne résolution des problèmes liés à l’implant certains chirurgiens s’intéressent à l’évolution de la voie d’abord. Ces voies mini invasives par mini incision ont été décrites par voie postérieure : Docteur François Prigent ou par voie antérieure : Docteur Frédéric Laude. . Elles ont un avantage esthétique et surtout fonctionnel car elles épargnent les muscles de la hanche.

Une nouvelle dimension est donnée au respect de l’architecture de la hanche naturelle (notion d'offset). Le choix de la prothèse se fait sur des calques à la fois en longueur mais aussi en largeur. Ces implants s'adaptent à l’anatomie du patient afin de conserver les tensions musculaires inchangées.

En 2008
La prothèse totale de hanche (PTH) est une intervention chirurgicale dont l’efficacité et la régularité des résultats sont remarquables en assurant

le soulagement des douleurs
l’amélioration de la fonction
de la qualité de vie,
La longévité de la prothèse dépend de plusieurs facteurs,

type d’implant
méthode de fixation
technique de pose (donc chirurgien et équipe).
L’excellence des résultats de la prothèse de hanche poussent à étendre les indications de cette opération à des sujets

aux exigences fonctionnelles lourdes
aux problèmes d’anatomie compliqués,

Grands principes de ce traitement

Bilan pré-opératoire

Indications

Choix de l'implant

Planification du geste chirurgical

Technique chirurgicale

Modifications architecturales avant et après la mise en place d'une prothèse totale de hancheUn patient qui a besoin d'une prothèse de hanche en raison d'une destruction de son articulation (traumatique, dégénérative, tumorale, métabolique...) est opéré selon une voie d'abord antérieure ou postérieure.

Dans le cas général, l'intervention, réalisée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, dure moins de deux heures et le saignement est inférieur à 500 cm³.

Soins post-opératoires
Le patient est en général levé le lendemain en appui total et peut se déplacer avec des cannes béquilles vers le 3°/4° jour post opératoire. Il sort de l'hôpital vers cette date pour retourner à son domicile si les conditions le permettent ou pour être admis dans un centre de convalescents. Il restera sous anticoagulants, le plus souvent sous cutanés, pour 5 semaines habituellement. La durée de réhabilitation pour obtenir les pleins bénéfices de la prothèse et retrouver une marche correcte est habituellement de un mois et demi.

Résultats du traitement
Les résultats fonctionnels des prothèses de hanche sont remarquables : l'immense majorité des patients retrouve une marche quasi normale sans douleur en quelques semaines, et cela pour plusieurs années.

Ce serait - si l'on excepte peut être les grands allongements et les grands déaccourcissements de membres inférieurs en cas de forte inégalité, du point de vue des résultats fonctionnels, par l'ancienneté plus que par le nombre (genoux) la plus remarquable des interventions faites sur l'appareil locomoteur.

Aléas et complications

Infection
L'infection après PTH est heureusement peu commune; de nous jours, le chiffre de 0.5% pour la PTH de première intention est admis en cas de PTH de première intention (Garvin KL et Hanssen AD., 1995), même chez l'obèse.

LE facteur pris isolément le plus important de prévention d'infection précoce serait le recours aux antibiotiques en péri-opératoire (Espehaug B, Engesaeter LB, Vollset SE, et al., 1997).

Une technique opératoire soigneuse, une réduction des allées et venues dans la salle d'opération (personnel néophyte, anesthésiste en nombre insuffisant...), des combinaisons spéciales pour les opérateurs et une circulation d'air à flux laminaire seraient de nature à réduire ce risque d'infection initiale (Garvin KL et Hanssen AD., 1995).

L'infection dite tardive ou à distance de la prothèse serait le résultat de bactérémie.

Les directives de certaines institutions, telles que l'American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) sont en faveur de la prescription - au moins au cours des deux années qui suivent la pose de la prothèse - d'antibiotiques de manière préventive à tous les candidats à un geste chirurgical dentaire ou autre susceptible de s'accompagner de bactériémie.

Luxation
La luxation de la prothèse, due à un problème de positionnement de celle-ci,de faiblesse musculaire, de balance des tissus mous lors de la chirurgie, d'anatomie, ou à l'imprudence du patient. Cette complication n'implique pas toujours la reprise. L'abord postérieur est statistiquement un peu plus à risque pour ce genre de complication.

Lésion nerveuse

Lésion vasculaire

Ossifications ectopiques

Fracture per-opératoire

Complications tardives

Déscellement de l'implant

Usure du polyéthylène et ostéolyse
Elles sont en rapport avec les matériaux posés et l'activité du patient, qui est le problème principal mais n'est pas prévisible pour un patient et une prothèse donnée car elle dépend de multiples facteurs. Aussi, il est difficile de donner à un patient une estimation de la durée de vie de sa prothèse. Certes chez les patients de moins de 55 ans ,les patients très actifs physiquement, les patients obèses avec un Indice de masse corporelle élevé sont plus à risque pour un descellement précoce de l'arthroplastie. Les meilleures séries font état de plusieurs dizaines d'années pour le moment, mais surtout chez des patients peu actifs. Pour pallier ce dernier problème, on a développé des prothèses utilisant des surfaces de frottement différentes du couple original de Charnley métal et polyéthylène, incluant métal-métal ou des céramiques industrielles dont les résultats sont très encourageants

Résorbtion de l'os au contact de la prothèse ("stress shielding" au niveau de la tige fémorale)

Fracture péri-prothétique

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Outre les problèmes de taches et la question de savoir qui de l'eau osmosée ou du stérilisateur doit être incriminé évoqués précédemment, un autre souci rencontré avec les autoclaves Aquazero Cisa en cours d'intallation depuis début novempbre à la stérilisation centrale de Saint-Germain-en-Laye est que Cisa ne semble pas en mesure de faire effectuer à ses stérilisateurs les cycles instrument de moins d'une heure annoncés comme argument de vente. Ces cycles, d'après les échos qui me sont parvenus, fonctionnent correctement sur des autoclaves Aquazero 10 paniers mais il semble qu'il existe de grosses différences de technologie entre les 10 paniers installés et ce qui apparaît comme des "prototypes" 8 paniers en cours d'expérimentation chez nous. L'écart de puissance entre les deux versions de pompe à vide notamment, serait très important, ce qui autoriserait des performances sur les 10 paniers impossibles à atteindre sur les 8 paniers. Une pompe à vide type "10 paniers" doit donc arriver lundi pour essayer de réaliser les cycles promis. Vu le temps consacré jusqu'à présent à régler les appareils pour essayer tant bien que mal de qualifier les cycles intruments (le seul cycle qui ait permis jusqu'à présent d'approcher de la qualification a été construit pas à pas sur place et ressemble grosso-modo à un ancien cycle caoutchouc des autoclaves Lequeux, avec un prétraitement composé d'un premier "plateau" dès le début du cycle suivi de pulsations -ce qui n'est pas la géométrie de cycle qui avait été annoncée), on peut craindre que cela ouvre une nouvelle "saison" à cette série interminable...

Les stérilisations centrales sont un élément important de la lutte contre les infections nosocomiales. On y observe également, comme dans tout service de soin, les difficultés rencontrées à expliquer l'importance des procédures (notamment le lavage des mains et l'utilisation de S.H.A) au personnel et à le motiver au respect de ces règles simples. Là comme ailleurs, l'hygiène est un combat quotidien qui ne peut être efficace que s'il est exhaustif, que si l'on porte autant d'attention à l'état de surface d'un sachet en sortie d'autoclave qu'à ses propres mains qui l'examinent...

Séverine Planchon, étudiante venue en stage à la stérilisation centrale de Saint Germain, a proposé de faire partager ici certains des cours de son école de préparateur en pharmacie hospitalière année 2008 2009. Nous l'en remercions. Le premier concerne le biofilm. Vous trouverez le lien vers la version intégrale en pdf en bas du billet.