Stérilisation hopital

Toujours dans l'esprit de la présentation des fractures bimalléolaires, une présentaion powerpoint concernant le traitement chirugical des fractures.

Dans le même esprit que le billet sur la fracture bimalléolaire, quelques éléments d'information sur les fractures de l’extrémité supérieure du fémur :

"6.1 Definition, épidémiologie Véritable problème de santé publique, car leur incidence ne cesse de croître, les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont lourdes de conséquence. En effet elles mettent en jeu le pronostic vital chez les personnes âgées et le pronostic fonctionnel chez le sujet jeune.
Ces fractures sont extrêmement fréquentes, quotidiennes dans les services d’accueil des urgences.
Dans la forme typique il s’agit d’une fracture du sujet âgé, de sexe féminin (2/1) survenant au décours d’une chute de sa hauteur (parfois la fracture est spontanée et entraîne la chute). La population féminine est plus souvent atteinte car la principale cause de ces fractures est l’ostéoporose, plus fréquente en post-ménopausique. Chez le sujet jeune, il s’agit d’un accident violent à haute énergie, souvent dans le cadre d’un polytraumatisme.

6.2 Ce qu’il faut comprendre

6.2.1 Sur le plan anatomique

•Le col fémoral est le segment osseux reliant la tête fémorale aux massifs trochantériens. Ce col fémoral forme avec la diaphyse fémorale un angle de 130° (angle cervico-diaphysaire) dans le plan frontal, et de 10 à 15° vers l’avant dans le plan sagittal appelé antéversion.

•Le massif trochantérien comprend le grand trochanter, sur lequel s’insère le muscle moyen fessier, et le petit trochanter, sur lequel s’insère le muscle psoas. Ce massif osseux se situe juste en dessous du col fémoral. Il s’agit d’un os spongieux très bien vascularisé, donc exposant peu au risque de pseudarthrose et consolidant facilement.

6.2.2 Dans les fractures de l’extrémité supérieure du fémur il faut différencier deux types
•Les fractures du col du fémur (cervicales vraies).
•Les fractures pertrochantériennes.

Ces fractures sont opposées car elles ont des évolutions naturelles différentes.
En effet la face postérieure du col du fémur possède des rapports anatomiques intimes avec l’artère circonflexe postérieure, principal élément de vascularisation de la tête fémorale. Lors d’une fracture cervicale cette artère peut être lésée et entraîner une complication majeure : la nécrose aseptique de la tête fémorale.
Cette artère circonflexe postérieure n’est pas atteinte lors d’une fracture pertrochantérienne, n’exposant pas la tête fémorale à un risque de nécrose.
Une autre complication majeure pouvant survenir après le traitement orthopédique ou chirurgical, est la pseudarthrose du col fémoral, apanage des fractures cervicales vraies.
En effet les contraintes mécaniques auxquelles sont soumises ces deux régions sont opposées :
•Les forces mécaniques séparent les fragments au niveau du col fémoral, favorisant la pseudarthrose dans les fractures cervicales vraies.
•Alors qu’elles les impactent au niveau du massif trochantérien aidant ainsi la consolidation osseuse, parfois en cal vicieux dans les fractures pertrochantériennes.

6.2.3 Evolution naturelle L’évolution naturelle de ces fractures se fait vers des complications potentiellement mortelles chez les personnes âgées. Il n’est donc pas possible de laisser un blessé immobilisé pendant 3 à 6 mois, délai de consolidation de ces fractures. Dès lors le traitement chirurgical expose à moins de complication que l’abstention thérapeutique qui serait un véritable abandon thérapeutique et qui aboutirait au décès du blessé. Le but du traitement est donc de redonner au malade l’autonomie qu’il avait avant sa chute, le plus rapidement possible et d’éviter les complications de décubitus et les décompensations de tares qui mettent en jeu le pronostic vital du patient. Seule la chirurgie répond au mieux à cet impératif. Cet acte chirurgical doit être réalisé le plus précocement possible. Il s’agit d’une urgence chirurgicale. Ces patients âgés ne supporteraient pas plusieurs interventions, on ne peut donc pas proposer un traitement qui expose à des complications tardives nécessitant un nouveau traitement chirurgical, telles que l’ostéonécrose aseptique ou la pseudarthrose du col fémoral. Dès lors un remplacement prothétique de la tête fémorale s’impose. Chez les patients plus jeunes (avant 60 ans), la tête fémorale doit être conservée, même dans les fractures très déplacées, dans le but de préserver le capital osseux.

6.6 Traitement

6.6.1 Principes Le but du traitement est de redonner l’autonomie le plus rapidement possible. Pour cela, les principes thérapeutiques sont les suivants :
•Hospitalisation et traction collée à visée antalgique.
•Mise en condition du malade avant de l’opérer (arrêts des médicaments potentiellement toxiques pour une intervention : AVK, Aspirine, IEC ; réhydratation, équilibration d’un diabète, traitement d’une infection urinaire...)
•Bloc opératoire : traitement chirurgical.
•Remise en charge précoce quel que soit le montage, à l’aide d’un déambulateur ou de cannes béquilles.
•Rechercher la cause de la chute (AVC, IDM, PHC, excès médicamenteux...).
•Rééducation douce du membre inférieur, mobilisation de la hanche et du genou, aide à la marche.
•Prévention des complications de décubitus précédemment citées.
•Orientation vers un centre de convalescence.
• Prévention de la porose et de la malacie osseuse (alimentation, soleil, exercice, calcium et VitD, Fluor Etc...) et des chutes.

6.6.2 Méthodes
6.6.2.1 Traitement fonctionnel Encore appelé méthode de Lucas-Championnière. Traitement abandonné actuellement, qui était réservé aux patients en mauvais état général. Cette méthode consistait en des soins de nursing et une mise au lit-fauteuil afin d’éviter les complications de décubitus.
6.6.2.2 Traitement orthopédique Une traction collée peut être posée à titre antalgique, en attendant une chirurgie. Le traitement orthopédique consiste en une mise en décharge sans appui pendant 3 mois.
6.6.2.3 Traitement chirurgical
Ostéosynthèse :◦Vissage dans l’axe du col fémoral.
◦Vis-plaque (type DHS, THS), clou-plaque ou clou-gamma.
Sous anesthésie, le blessé est installé sur une table orthopédique. La réduction de la fracture est obtenue par traction dans l’axe et rotation interne du membre, contrôlée sous amplificateur de brillance. L’extrémité supérieure du fémur est alors abordée par voie externe. La fracture est synthésée par une vis qui suit l’axe du col et va se fixer dans la tête. Cette vis est ensuite solidarisée à une plaque fixée à la partie externe du fémur.
Prothèse cervico-céphalique monobloc type Moore ou prothèse intermédiaire à double mobilité.

6.6.3 Indications
6.6.3.1 Fractures cervicales
Fractures Garden 1 et 2Fractures stables et à faible taux d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale et de complication.•Ostéosynthèse : fixation en place (sans réduction) par deux vis axiales ou par une vis-plaque.
•Traitement orthopédique pour certains chez le sujet jeune.
Fractures Garden 3 et 4•Avant 60 ans : Ostéosynthèse.
Il faut tenter de préserver le capital osseux et donc conserver la tête fémorale chez ces patients jeunes.
•Après 70 ans : Prothèse.
Il faut traiter ces patients en un seul acte chirurgical et éviter de les exposer aux complications dues à la conservation de la tête fémorale, et à l’alitement prolongé.
•Entre 60 et 70 ans : Ostéosynthèse ou Prothèse.
Selon l’état physiologique du patient.
Cette présentation des indications est un peu schématique, en pratique le type de traitement envisagé dépend plus de l’âge physiologique que de l’âge civil
6.6.3.2 Fractures trochantériennes Ostéosynthèse quel que soit l’âge, dans l’immense majorité des cas.
Prothèse dans certains cas particuliers : fracture très instable ou grande ostéoporose car il existe un risque d’échec de l’ostéosynthèse (démontage, migration des vis céphaliques dans le cotyle).
6.7 Conclusions Fractures du sujet âgé ostéoporotique au décours d’une chute qu’il faut documenter, dont le pronostic est vital. Le traitement est résolument chirurgical pour redonner l’appui rapidement et sans risque de déplacement secondaire (synthèse solide ou prothèse).
En augmentation permanente du fait du vieillissement de la population : cela deviendra un vrai problème de santé publique à court terme (hospitalisation en court et moyen séjour de 3 mois quasi-systématique après traitement chirurgical). Il faudra à coup sur agir de manière préventive sur l’ostéoporose et l’ostéomalacie et sur la structure d’aval (moyens séjours de réadaptation fonctionnelle)."
source : http://www.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/POLY.Chp.6.html

Une prothèse de hanche est un dispositif articulaire interne qui vise à remplacer l'articulation de la hanche et lui permettre un fonctionnement quasi normal, en tout cas permettant la marche.

video arthrose et prothese totale de hanche
Prothèse de hanche . Chirurgie mini invasive postérieure par François Prigent, Clinique St-Louis, Poissy, prix Sofcot 2006

Une PTH dite de « première intention » est une prothèse posée sur une hanche en principe "vierge", par opposition à la "reprise de PTH" ou même "la PTH de reprise" d'une hanche déjà opérée, voire déjà infectée.
Sommaire
1 Histoire des prothèses 1920-1980
1.1 Prothèses de hanches 1920-1980
1.1.1 Les prothèses fémorales
1.1.2 Les prothèses totale de hanche
1.1.3 Les prothèses totales cimentées
1.1.4 Les années 70
1.1.5 La poursuite des prothèses sans ciment entre 1970 et 1980
1.1.6 Début 2000
2 En 2008
3 Grands principes de ce traitement
4 Bilan pré-opératoire
5 Indications
6 Choix de l'implant
7 Planification du geste chirurgical
8 Technique chirurgicale
9 Soins post-opératoires
10 Résultats du traitement
11 Aléas et complications
11.1 Infection
11.2 Luxation
11.3 Lésion nerveuse
11.4 Lésion vasculaire
11.5 Ossifications ectopiques
11.6 Fracture per-opératoire
11.7 Complications tardives
11.7.1 Déscellement de l'implant
11.7.2 Usure du polyéthylène et ostéolyse
11.7.3 Résorbtion de l'os au contact de la prothèse ("stress shielding" au niveau de la tige fémorale)
11.7.4 Fracture péri-prothétique
12 Voir aussi

Histoire des prothèses 1920-1980

Prothèses de hanches 1920-1980
« Tantale servit aux Dieux les membres de son fils Pelops. Les Dieux indignés ressuscitèrent Pelops. Une épaule déjà mangée par Demeter fut remplacée par une articulation d’ivoire » (Ovide,Métamorphose,livre 6,vers 410-415).

Du fond de la mythologie, la première endoprothèse était née.

Au début du vingtième siècle, les chirurgiens orthopédistes sont confrontés à deux types d’atteinte de la hanche: l’arthrose et la fracture du col du fémur. Les conséquences de l’arthrose sont connues. Avec l’usure du cartilage disparaît ce précieux revêtement qui permet le glissement harmonieux de la tête du fémur à l’intérieur de la cavité cotyloïdienne. Pour remplacer le cartilage perdu de nombreux matériaux sont interposés entre la tête du fémur et le cotyle : plâtre, buis, caoutchouc, plomb, zinc, cuivre, or, argent ou fragment de vessie de porc …. Aucune de ces interfaces ne convient : trop fragile, trop mou, trop toxique.

Les premiers résultats convaincants sont obtenus, en 1923, par Smith-Petersen. Ce jeune chirurgien de Boston a déjà fait parler de lui en inventant au début de son internat une nouvelle voie d’abord antérieure de la hanche. Lors de son exercice il extirpe du dos d’un patient un éclat de verre resté en place une année et parfaitement supporté par l’organisme. L’observation de cette réaction lui donne l’idée d’une application orthopédique. Il fait construire de fins moules de verre qu’il interpose entre les deux surfaces de la hanche. Cette lentille de quelques millimètres d’épaisseur « guide le travail de réparation de la nature». Hormis sa fragilité l’inconvénient majeur de cette méthode reste la nécrose de la tête fémorale liée à la section des vaisseaux pendant l’opération.

A la même époque Hey-Groves (1922) propose une autre approche particulièrement intéressante dans les fractures du col. En effet lors de ce traumatisme la vitalité de la tête fémorale est compromise par le cisaillement des minces vaisseaux qui l’irriguent. Il remplace donc la tête dans sa totalité par une sphère d’ivoire de même calibre. Sa fixation est assurée par un manche qui traverse la diaphyse fémorale. La prothèse prend à la fois la place de la tête fémorale et de la surface articulaire qu’elle porte. Cette intervention reste un cas isolé bien que le résultat soit satisfaisant quatre ans après l’intervention.

Les prothèses fémorales
Malgré de nombreuses recherches le matériau idéal solide et bien toléré par l’organisme se fait attendre. Une solution est proposée en 1936 par le Dr. Venable. Après avoir expérimenté de longues années les effets de différents métaux sur l’os celui-ci conclut à la supériorité de l’alliage Chrome-Cobalt-Molibdène pour les applications orthopédiques. Il l’appelle Vitalium.

En 1939 Harold Bohlman reprend les travaux de Venable et met au point la première prothèse fémorale en métal (Vitalium). Celle-ci remplace la tête du fémur et le cartilage qui la recouvre. Cette solution fait disparaître le risque de nécrose rencontrée dans les suites des cupules d’interposition. Cependant une nouvelle question se pose : comment faire tenir cette tête prothétique ? Bohlman choisit de fixer la tête métallique à la corticale externe du col fémoral par un clou. Les deux premières opérations se soldent par un échec ce qui amène Bohlman à verticaliser le clou.

Durant les années qui suivent quelques tentatives voient le jour. Les résultats sont peu concluants et les interventions très peu nombreuses.

Ce sont les frères Judet qui conçurent, en France, en 1946, la première prothèse posée en nombre (les tentatives précédentes étaient < à 10 ). Jean Judet n'avait jamais aimé le blocage de l’articulation (arthrodèse) proposé à l’époque pour soulager les arthroses sévères. Il préférait réséquer la tête fémorale pathologique et articulait le col fémoral dans le cotyle car « en arthrodèsant une hanche douloureuse vous substituez une infirmité à une autre ». À partir de 1946 les deux chirurgiens remplacent la tête retirée par une sphère de même calibre en méthacrylate de méthyle plus connu sous le nom de plexiglas. Celle-ci est fixée sur un pivot traversant de part en part le col du fémur. Dans tous les cas les résultats immédiats sont bons puis décevants dès le moyen terme. Ces échecs sont dus à une intolérance aux débris d’usure de l’acrylique qui sera définitivement abandonné en 1949.

Austin Moore a déjà conçu avec Bohlman en 1940 une méga prothèse métallique peu posée. Le procédé de fixation révolutionnaire qu’il propose pour maintenir la tête fémorale date lui de 1950 :la tête métallique sera portée par une tige fichée dans le canal médullaire du fémur. Depuis cette date la quasi-totalité des implants fémoraux reprendront ce concept de tige intra médullaire.

A cette époque, Moore est le chirurgien de l'Hôpital Psychiatrique de l’état de Columbia, qui dispose de 7000 lits. Les fractures du col du fémur sont fréquentes chez des patients en général âgés, souvent en mauvais état général. Le pronostic de cette lésion est transformé. Quelques jours après l'opération les opérés évoluent dans les couloirs de l'hôpital ce qui est très nouveau. À l'époque la fracture du col du fémur était une cause de mort fréquente chez le vieillard. La prothèse de Moore est en Vitallium. Une fenêtre est pratiquée dans la queue prothétique pour permettre la repousse de l’os. Un trou est placé à la partie supérieure du col. Il sera utilisé, si nécessaire, pour extraire la prothèse.

Au début les poses s’effectuent par voie d’abord antérieure. L’opération est difficile et les résultats médiocres : les luxations sont fréquentes. Moore modifie donc la technique opératoire. Il utilise un abord de plus en plus postérieur que l’on surnommera en clin d’œil « l’abord du Sud » ou voie de Moore. La prothèse fémorale simple prend en charge les pathologies liées à la tête fémorale. Cette solution est très utile pour le traitement des fractures du col du fémur.

Toutefois dans l’arthrose, face à la tête métallique, le cartilage usé du cotyle reste inchangé. Ce traitement nécessite une prothèse totale ou la tête fémorale et le cotyle sont remplacés.

Les prothèses totale de hanche
De l’autre côté de l’Atlantique Mac Kee cherche à résoudre le double problème posé par l’arthrose de hanche. L’usure du cartilage est bilatérale. Les deux surfaces doivent être changées.Son choix se porte sur le métal. La nouvelle tête fémorale roulera dans le cotyle osseux recouvert d’une coque métallique. Suivant son exemple le couple de glissement métal contre métal entre tête et cotyle deviendra la solution proposée pendant de nombreuses années par les concepteurs de prothèses de hanche.

Mac Kee conçoit un premier prototype en 1941 suivi d’une première pose … 10 ans plus tard. Ses recherches se poursuivront 40 ans. Dés ses débuts la fixation à l’os reste le problème principal. La pièce cotyloïdienne est fixée par une grosse vis postérieure inspiré des vis d’arthrodèses de l’époque. La pièce fémorale se fixe à la corticale diaphysaire par une plaque.

En 1951 Mac Kee implanta pour la première fois trois de ces prothèses totales de hanche. Dans deux cas la prothèse est en acier inoxydable et se descelle en moins d’un an. La troisième est en Vitalium, recommandé par Venable depuis 1936. Cet alliage ne présente pas cette tendance si commune au « grippage ». La prothèse resta en place plus de trois ans, avant que le col prothétique ne casse, ce qui redonne l’espoir au chirurgien après toutes ces années de travail.

En 1953, Mac Kee rencontre son confrère Américain, le médiatique Thompson. Celui-ci propose, depuis 1952, un modèle ressemblant à la prothèse de Moore mais sans fenêtre. Il le convint de la fiabilité de la fixation de la prothèse fémorale par une tige intra médullaire.Le modèle suivant comporte donc une pièce fémorale type Thompson avec une tête un peu plus petite pour pouvoir s’articuler à l’intérieur du cotyle prothétique métallique.

Ce modèle est utilisé de 1956 à 1960. 26 personnes seront opérées. Les résultats sont assez satisfaisants à plus de 10 ans. Mais dans 10 cas sur 26 c’est un échec par descellement. À l’époque Mac Kee attribue cette mauvaise tenue des implants aux frottements répétés d’une pièce métallique sur l’autre. Pour résister à cette sollicitation, il cherche a améliorer le système de fixation des implants. La véritable cause de ces descellements ne sera comprise que bien plus tard.

Jusqu’en 1960 Mac Kee propose comme solution au problème posé:

Tige en Vitalium portant une grosse tête fémorale s’articulant dans un cotyle métallique en Vitalium. Tenue des deux composants par fixation mécanique : tige fémorale et grosse vis cotyloïdienne. Les résultats de ce type de prothèse sont inégaux. Malgré les améliorations apportées par Mac Kee Il persiste dans un grand nombre de cas des descellements précoces. À l’époque la cause en est attribuée au frottement ou « grippage » entre les deux pièces métalliques trop contraignant pour la méthode de fixation mécanique des implants.

Ce n’est que bien plus tard, en 1974, que l’on comprendra la raison véritable de ces descellements : l’organisme humain réagit face aux débris d’usure relargués dans la nouvelle articulation. Les macrophages éliminent les particules étrangères et s’attaquent, dans le même temps, à l’os environnant : c’est l’ostéolyse qui ronge l’os et fragilise la fixation prothétique.

Les prothèses totales cimentées
Le professeur John Charnley est à l’origine d’une véritable révolution dans le domaine de la prothèse de hanche.

Après quelques hésitations le concept proposé s’appuie sur plusieurs principes complémentaires et totalement innovants : nouveaux matériaux, fixation au ciment, nouvelle taille de tête prothétique, nouvelle voie d’abord. À partir de 1970 plus d’un million de ses prothèses seront posées et il s’en pose encore.

Pour Charnley la clef de la réussite dépend de la diminution du frottement entre les deux surfaces articulaires responsable du « grippage » si préjudiciable aux prothèses métal-métal. En 1959 il mesure le coefficient de frottement d’une articulation normale et le compare à celui « d’un patin glissant sur de la glace » . Bien sur, l’homme ne sait pas fabriquer des pièces articulées avec des coefficients de friction si faibles, surtout pour des mouvements pendulaires lents et en pleine charge. En parallèle les expériences de Charnley confirment que les fabuleuses propriétés mécaniques de l’articulation viennent du cartilage articulaire et non du liquide synovial.

Dans un premier temps Charnley va donc rechercher un matériau pour remplacer le cartilage détruit dans la coxarthrose. Celui-ci doit offrir le plus petit coefficient de friction possible et être parfaitement toléré par l’organisme. À l’époque c’est le polytétrafluoroéthylène ou Téflon qui remplit ces critères. Charnley développe donc le concept de cartilage articulaire synthétique et recouvre les surfaces articulaires remodelées d’une fine pellicule de ce plastique. Ces minces cupules donnent des résultats immédiats spectaculaires. Hélas, très vite, la tête fémorale luxée puis rabotée pour recevoir la " coquille " de Téflon, subit la même complication qu’avec les cupules de Smith-Petersen : la nécrose ischémique.Les résultats ne sont pas au rendez vous cependant Charnley vient de faire l’expérience d’un nouveau matériau : le plastique.

Charnley s’intéresse alors aux prothèses de Moore qui éliminent ce risque en remplaçant la tête fémorale. Mais celles-ci ont le même défaut que les prothèses des frères Judet : elles se descellent. En s’appuyant sur les travaux du Docteur Wiltse publiés en 1957, Charnley retient la possibilité d’utiliser l’acrylique autodurci comme méthode de fixation prothétique. Cette technique est déjà utilisée par les dentistes. À partir de 1959 ses prothèses de Moore seront fixées avec du polyméthacrylate de méthyle qu’il appellera « ciment à os ». Des dizaines de patients sont opérés et, comme prévu, les résultats sont bien meilleurs que ceux obtenus avec la même prothèse sans ciment. Charnley propose donc de cimenter ses prothèses.

Dans un deuxième temps, afin de protéger le cotyle tout en diminuant encore le coefficient de frottement, il ne fera plus frotter les prothèses de Moore sur le cartilage abîmé mais sur du téflon. Sa prothèse devient totale. Du côté cotyloïdien il reprend alors ses premiers cotyles en Téflon et pose des prothèses que l’on peut qualifier d’hybrides, composées d’un cotyle type « cartilage artificiel » de son invention en face d’un élément fémoral en métal, type Moore, fixé au «ciment à os ». Les résultats sont assez bons… mais le cotyle très fin s’use rapidement et continue à se desceller dans un grand nombre de cas.

En 1960 Charnley décide alors de diminuer encore le risque de descellement en diminuant le frottement entre la pièce fémorale et la pièce cotyloïdienne. Il va s’éloigner du diamètre naturel d’une tête du fémur passant de 41 millimètres à 22 millimètres. La démonstration est mathématique: plus la tête fémorale est petite et moins le frottement est important. C’est la fameuse « prothèse à faible friction » (low-friction arthroplasty). Ce petit diamètre de tête fémorale a un autre avantage : il laisse plus de place pour le cotyle en téflon a l’intérieur de l’os cotyloïdien. L’épaisseur du cotyle peut donc être augmentée.

Toutefois après quelques années la petite tête impose une pression insupportable à la cupule qui s’use beaucoup trop vite. Le chirurgien ne revient pas en arrière. Attaché au principe de la petite tête il préfère un plastique plus solide que le Téflon. Il choisit en 1962 le polyéthylène de haut poids moléculaire.Celui-ci possède un coefficient de friction contre l’acier 5 fois supérieur au Téflon mais sa résistance à l’usure est 500 à 1000 fois supérieure. La prothèse de Charnley sera donc cimentée avec une petite tête métallique de 22 mm roulant dans un cotyle en polyéthylène.

Charnley est proche de sa solution cependant, chez les patients opérés, un nouvel inconvénient se présente : les petites têtes fémorales se luxent plus facilement. Charnley change donc sa voie d’abord et propose une solution spécifique : la trochanterotomie. L’incision est latérale, le grand trochanter est sectionné pour dégager l’articulation. Celui-ci devra être cerclé avec des fils métalliques en fin d’intervention ce qui retend les muscles fessiers, éléments stabilisateurs de la hanche. Cette technique diminue grandement les risques de luxation avec une reprise de l’appui du côté opéré cinq semaines après l’opération.

Charnley propose donc au monde orthopédique une triple solution au problème posé :

Basse friction et donc faible taux d’usure par roulement d’une tête métallique de petit diamètre dans un cotyle épais en plastique polyéthylène. Fixation des composants par un ciment acrylique. Voie d’abord par section de l’os trochantérien pour retendre les muscles fessiers et diminuer les risques de luxations dues au petit diamètre de la tête fémorale prothétique. Ce trépied établi un juste équilibre entre les trois risques : usure, descellement et luxation

Devant les résultats impressionnants de son concitoyen Charnley, Mac Kee commence à cimenter lui aussi ses prothèses en 1960. Il utilise le même ciment. Il fixe l’élément fémoral et l’élément cotyloïdien, ce que ne fait pas Charnley au début. La prothèse utilisée est métal-métal associant un composant fémoral de type Thomson à un cotyle qui perd sa grande vis postérieure du fait de la fixation au ciment.

C’est à cette époque que Farrar rejoint Mac Kee. Le problème principal auquel ils sont confrontés est le conflit entre le large col de la prothèse de Thomson et le bord du cotyle métallique dans les mouvements de grande amplitude. En 1961 le col est affiné. En 1965 l’élément fémoral est redessiné avec un col étroit à section biconcave comme sur la tige fémorale de Charnley.

En 1974, la persistance des descellements est enfin comprise : ce n’est pas la forme de la prothèse qui est en cause, ni le ciment, mais les débris métalliques dûs aux frottements métal sur métal. Cette métallose induit une réaction de l’organisme source du descellement. Comme Charnley, Mac Kee et Farrar décident donc d’abandonner le couple métal-métal pour utiliser une cotyle polyéthylène à haute densité. Après 35 ans de loyaux services le couple métal-métal disparaît du paysage orthopédique dans l’attente du progrès des matériaux.

Toutefois ce changement de couple de friction ne suffira pas. Face aux têtes prothétiques de gros diamètre les cotyles en polyéthylène restent fins. L’usure est bien plus importante. Ceux-ci sont pulvérisés en quelques années. Les petites têtes fémorales de type Charnley permettent une plus grande épaisseur de plastique.

McKee commentait avec esprit en 1982: we always learn more from our failures than our successes

Le Suisse Maurice Müller ne souhaite pas utiliser la voie d’abord proposée par Charnley. Il préfère à la section de l’os trochantérien une voie postérieure de Moore. Cette voie permet à ses patients une reprise de l’appui immédiat alors que la trochanterotomie préconisée par Charnley induit une période de non appui de plus d’un mois.

En contre partie, le risque de luxation s’accroît avec la voie postérieure. Pour y remédier Müller augmente dans un premier temps le diamètre de la tête fémorale de 22 mm. à 32 mm. Le taux de luxation diminue mais l’usure du cotyle polyéthylène est alors plus importante. Le trépied proposé par Charnley doit trouver un nouvel équilibre. À partir de la voie postérieure considérée comme moins agressive un nouveau consensus s’établit entre luxation et usure. Le diamètre de la tête fémorale sera de 28 mm.

La forme de la tige cimentée proposée par Müller est également différente. Cette tige sera surnommée la prothèse « banane » à cause de sa forme. Le cotyle est également en polyéthylène.

Muller propose une variante à la triple solution proposée par Charnley:

Friction faible par roulement d’une tête métallique de diamètre 28 mm dans un cotyle épais en plastique polyéthylène. Toutefois le taux d’usure sera plus important qu’avec une tête de 22mm. Fixation des deux composants par un ciment acrylique comme pour Charnley. Voie d’abord postérieure ce qui permet une reprise immédiate de l’appui.

Les années 70 Au début des années 1970 le monde de l’orthopédie connaît et analyse avec un certain recul, tant temporel que numérique, les résultats de la technique de Charnley. Ils sont bons et même très bons.

La fixation par le ciment résout le problème de la tenue des prothèses de hanche à tel point qu’elle devient obligatoire aux États-Unis à partir de 1972. En association le faible taux de friction entre petite tête métallique et cotyle permet de diminuer l’usure du couple de frottement.

Avant Charnley une prothèse devait durer 5 voire 10 ans, ce qui la réservait aux personnes les plus âgées. Avec Charnley, les prothèses durent souvent plus de 15 ans. Le temps passe. Au début des années 1980 les premiers descellements surviennent.

En occident, des centaines de milliers de prothèses totales de hanche sont posées chaque année. Merle d’Aubigné participe à la diffusion de ce type de prothèse en France à l’Hôpital Cochin où elle sont toujours posées aujourd’hui par la même voie d’abord : la trochanterotomie.

Cependant certains éléments vont progressivement modifier l’utilisation systématique du ciment. Les patients ont changé. Il devient de moins en moins admissible de souffrir d’une maladie de la hanche et les opérés sont de plus en plus jeunes. Le travail demandé à l’articulation artificielle est de plus en plus proche d’une articulation normale avec reprise d’activité en force voire sportive.

« Le ciment acrylique se trouve donc peu adapté à ces nouvelles conditions. L’os humain, surtout chez le jeune sujet, est une structure évolutive en perpétuelle activité de remodelage en fonction des contraintes biomécaniques à la marche et à l’effort. » Jean-Alain Epinette.

La poursuite des prothèses sans ciment entre 1970 et 1980
Durant cette période la prévalence des techniques proposées par Charnley est telle que les initiatives pour s’en éloigner sont peu nombreuses et le fait de personnalités marquantes.

Deux axes de recherches s’offrent à ces chirurgiens : l’exploration de nouveaux types de fixation plus performants que le ciment et celui d’un nouveau couple de friction : la céramique-céramique. Durant cette décennie ce couple prometteur est imaginé et adapté par un seul chirurgien , véritable précurseur, le français Boutin.

La fixation

En 1956, Siwash, un chirurgien soviétique, met au point en URSS la première prothèse totale de hanche à ancrage direct tant pour la tige que pour le cotyle. Très innovante la surface extérieure de la pièce cotyloïdienne comporte trois couronnes d'aspérités tranchantes et fenêtrées en « pétales » ou en « rosace » destinées à l'ancrage osseux direct. Posée pour la première fois en 1956 ce concept, élaboré en URSS, passera inaperçu. Il sera découvert en Europe quinze plus tard.

Entre 1970 et 1980 différentes propositions de fixation de la tige fémorale sans ciment voient le jour : par Judet en France (1971) ; Lord En Angleterre (1974) ; Engh aux États-Unis (1977); Zweimüller en Autriche (1979)

Judet propose en 1971 une prothèse à ancrage direct. Il nomme cet alliage à base de cobalt le porométal parce que les billes qui le recouvrent sont séparées par des pores. Il pose 1611 de ces prothèses jusqu’en 1975, mais de nombreux échecs surviennent dues aux mauvaises caractéristiques mécaniques et métallurgiques des implants. Pourtant le coup d’envoi est donné et de nombreux modèles vont se développer en France.

En Angleterre Lord propose, en 1974, sa prothèse madréporique qui ressemble au corail vivant : le madrépore. Sa surface est composée de billes de 1mm. Malheureusement cette tige présente plusieurs inconvénients : difficultés d’extraction majeures et mauvaise adaptation à long terme os-prothèse ce qui entraîne des douleurs. Ces problèmes ont alors suscité un certain discrédit sur ce type d’implant.

Aux USA, l’utilisation du ciment acrylique en chirurgie est interdit jusqu’en 1967, puis devient obligatoire à partir de 1972. C’est en 1969 que Welsch et coll. commencent un travail de recherche considérable sur la fixation sans ciment. En 1971 naît un revêtement métallique poreux. C'est en 1977 que Engh commence à utiliser ce « porous-coat » sur la tige fémorale de ses prothèses.

En 1979 Zweimüller présente à Vienne une prothèse fémorale dont la particularité est sa forme pyramidale à section rectangulaire. Le principe de fixation est l’autoblocage cortical. La tige en titane présente une rugosité de 3 à 5 microns ce qui améliore la fixation primaire sur l’os. Après 25 ans de recul cette tige sans ciment donne d’excellents résultats à très long terme et est toujours abondamment posée.

Le couple de friction

Les céramiques seront exploitées pour la qualité de la friction céramique sur céramique et pour leur biocompatibilité qui permet un macro-ancrage. C’est P. Boutin, de Pau, qui ouvre la voie en 1970 avec une prothèse totale de hanche dont le cotyle est en céramique et la pièce fémorale en deux parties : une tête en céramique fixée sur un corps en acier.

Comme pour les couples précédents, métal-métal ou métal-plastique, la fixation des deux composants est un souci constant car le cotyle céramique accepte mal le ciment et la fixation de la tête sur la tige métallique, par collage ou vissage, est incertaine . En 1971 le cotyle devient non cimenté. L’ancrage est direct par des reliefs macro-géométriques de 1 mm. En 1975 des plis de surface sont pratiqués sur la tige ce qui permet une implantation sans ciment. En 1977 la tête céramique est fixée sur la tige par un emmanchement conique.

Une anecdote rapporte que cette innovation majeure de P.Boutin serait née de l'observation du système de rotation à faible friction des tourelles des chars Leclerc alors basés dans l'important centre militaire de Pau proche de sa clinique. Cette histoire résume le difficile parcours de la pensée créative : rouages complexes ou simple coup de Pau ?

A l’issue de cette décennie s'ouvre le concept de la fixation sans ciment par traitement de surface ainsi que celui d'un nouveau couple de frottement dit dur-dur.

Début 2000
Les techniques de fixation sans ciment se développent. La tige fémorale a une surface traitée qui permet son intégration à l’os. La solution choisie pour le cotyle est celle d’une coquille métallique impactée dans l’os spongieux : le métal back. Comme pour le fémur, sa surface extérieure est traitée par des minis reliefs qui permettent son intégration à l’os du bassin. Les surfaces de la tige et du cotyle prothétique sont volontiers recouvertes d’un composant primaire de l’os : l’Hydroxyhapatite. Ce fin revêtement accélère l’intégration des pièces métalliques.

De nouveaux couples de friction apparaissent. Le couple céramique-céramique prend son essor. La tête fémorale est fixée sur un cône morse, le cotyle est enchâssé dans une coque métal back. Un autre couple réapparaît depuis quelques années : le métal-métal. En effet grâce aux progrès d’usinage l’usure de ce couple est maintenant très faible.

Avec la bonne résolution des problèmes liés à l’implant certains chirurgiens s’intéressent à l’évolution de la voie d’abord. Ces voies mini invasives par mini incision ont été décrites par voie postérieure : Docteur François Prigent ou par voie antérieure : Docteur Frédéric Laude. . Elles ont un avantage esthétique et surtout fonctionnel car elles épargnent les muscles de la hanche.

Une nouvelle dimension est donnée au respect de l’architecture de la hanche naturelle (notion d'offset). Le choix de la prothèse se fait sur des calques à la fois en longueur mais aussi en largeur. Ces implants s'adaptent à l’anatomie du patient afin de conserver les tensions musculaires inchangées.

En 2008
La prothèse totale de hanche (PTH) est une intervention chirurgicale dont l’efficacité et la régularité des résultats sont remarquables en assurant

le soulagement des douleurs
l’amélioration de la fonction
de la qualité de vie,
La longévité de la prothèse dépend de plusieurs facteurs,

type d’implant
méthode de fixation
technique de pose (donc chirurgien et équipe).
L’excellence des résultats de la prothèse de hanche poussent à étendre les indications de cette opération à des sujets

aux exigences fonctionnelles lourdes
aux problèmes d’anatomie compliqués,

Grands principes de ce traitement

Bilan pré-opératoire

Indications

Choix de l'implant

Planification du geste chirurgical

Technique chirurgicale

Modifications architecturales avant et après la mise en place d'une prothèse totale de hancheUn patient qui a besoin d'une prothèse de hanche en raison d'une destruction de son articulation (traumatique, dégénérative, tumorale, métabolique...) est opéré selon une voie d'abord antérieure ou postérieure.

Dans le cas général, l'intervention, réalisée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, dure moins de deux heures et le saignement est inférieur à 500 cm³.

Soins post-opératoires
Le patient est en général levé le lendemain en appui total et peut se déplacer avec des cannes béquilles vers le 3°/4° jour post opératoire. Il sort de l'hôpital vers cette date pour retourner à son domicile si les conditions le permettent ou pour être admis dans un centre de convalescents. Il restera sous anticoagulants, le plus souvent sous cutanés, pour 5 semaines habituellement. La durée de réhabilitation pour obtenir les pleins bénéfices de la prothèse et retrouver une marche correcte est habituellement de un mois et demi.

Résultats du traitement
Les résultats fonctionnels des prothèses de hanche sont remarquables : l'immense majorité des patients retrouve une marche quasi normale sans douleur en quelques semaines, et cela pour plusieurs années.

Ce serait - si l'on excepte peut être les grands allongements et les grands déaccourcissements de membres inférieurs en cas de forte inégalité, du point de vue des résultats fonctionnels, par l'ancienneté plus que par le nombre (genoux) la plus remarquable des interventions faites sur l'appareil locomoteur.

Aléas et complications

Infection
L'infection après PTH est heureusement peu commune; de nous jours, le chiffre de 0.5% pour la PTH de première intention est admis en cas de PTH de première intention (Garvin KL et Hanssen AD., 1995), même chez l'obèse.

LE facteur pris isolément le plus important de prévention d'infection précoce serait le recours aux antibiotiques en péri-opératoire (Espehaug B, Engesaeter LB, Vollset SE, et al., 1997).

Une technique opératoire soigneuse, une réduction des allées et venues dans la salle d'opération (personnel néophyte, anesthésiste en nombre insuffisant...), des combinaisons spéciales pour les opérateurs et une circulation d'air à flux laminaire seraient de nature à réduire ce risque d'infection initiale (Garvin KL et Hanssen AD., 1995).

L'infection dite tardive ou à distance de la prothèse serait le résultat de bactérémie.

Les directives de certaines institutions, telles que l'American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) sont en faveur de la prescription - au moins au cours des deux années qui suivent la pose de la prothèse - d'antibiotiques de manière préventive à tous les candidats à un geste chirurgical dentaire ou autre susceptible de s'accompagner de bactériémie.

Luxation
La luxation de la prothèse, due à un problème de positionnement de celle-ci,de faiblesse musculaire, de balance des tissus mous lors de la chirurgie, d'anatomie, ou à l'imprudence du patient. Cette complication n'implique pas toujours la reprise. L'abord postérieur est statistiquement un peu plus à risque pour ce genre de complication.

Lésion nerveuse

Lésion vasculaire

Ossifications ectopiques

Fracture per-opératoire

Complications tardives

Déscellement de l'implant

Usure du polyéthylène et ostéolyse
Elles sont en rapport avec les matériaux posés et l'activité du patient, qui est le problème principal mais n'est pas prévisible pour un patient et une prothèse donnée car elle dépend de multiples facteurs. Aussi, il est difficile de donner à un patient une estimation de la durée de vie de sa prothèse. Certes chez les patients de moins de 55 ans ,les patients très actifs physiquement, les patients obèses avec un Indice de masse corporelle élevé sont plus à risque pour un descellement précoce de l'arthroplastie. Les meilleures séries font état de plusieurs dizaines d'années pour le moment, mais surtout chez des patients peu actifs. Pour pallier ce dernier problème, on a développé des prothèses utilisant des surfaces de frottement différentes du couple original de Charnley métal et polyéthylène, incluant métal-métal ou des céramiques industrielles dont les résultats sont très encourageants

Résorbtion de l'os au contact de la prothèse ("stress shielding" au niveau de la tige fémorale)

Fracture péri-prothétique

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Inauguration d'une nouvelle catégorie "chirurgie" destinée très modestement à donner un bref aperçu de certaines interventions chirurgicales. Le transfert de compétences à des personnels non IBODE en stérilisation qui se voient confier la recomposition des boîtes est une tendance lourde et la connaissance, même succinte, de techniques opératoires et de définitions nous semble un élément facilitant dans ce processus.