Stérilisation hopital

votre mission, si vous l'acceptez, sera de travailler en stérilisation hospitalière, et d'y garder votre sens de l'humour

"Les agents hospitaliers refusent le plan d’austérité

Près de 200 agents du centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain- en-Laye ont manifesté, hier matin, contre la menace de suppression des 35 heures. Laurent Mansart | Publié le 29.10.2012, 04h26

POISSY, HIER. Les agents hospitaliers du CHI Poissy-Saint-Germain-en-Laye sont venus faire entendre leur voix dans le centre-ville une bonne partie de la matinée et ont reçu le soutien de la population et de la mairie. | (LP/L.MT.) 5 réactionsRéagir « Ré-sis-tance! » Le slogan est simple et veut tout dire. Les agents du centre hospitalier de Poissy-Saint-Germain-en-Laye sont entrés clairement dans l’affrontement contre le plan d’économies prévu par la direction. Celle-ci entend combler le déficit financier de l’établissement, lequel s’élève à 4,9 M€.

Un plan qui prévoit, entre autres, l’éventuelle suppression des 35 heures pour le personnel technique, soit 650 employés sur près de 3000 au total.

Environ deux cents d’entre eux sont donc descendus hier matin dans le cœur de Poissy, s’installant devant la mairie, avant de défiler dans les allées du marché afin de faire entendre leurs revendications à la population locale. Dans une ambiance bon enfant, les hospitaliers sont venus chercher réconfort et soutien dans leur lutte. « Ils ont l’air remontés et je les comprends, assure un passant. »

Les syndicats dénoncent un plan social déguisé

« La partie du plan qui touche le personnel est inacceptable, martèle Marc Duprat, secrétaire de la CGT au sein du Chips. Les gens sont déjà limites au niveau des salaires. Avec quinze jours de repos en moins, ils devront payer pour faire garder les enfants. » L’intersyndicale, où figurent également SUD-Santé et la CFDT, souligne des conditions de travail « qui se dégradent » ainsi qu’un plan social « déguisé ».

« Le personnel souffre, les patients souffrent aussi », poursuit Fabienne Lauret, membre du collectif de défense de l’hôpital public. Une délégation a été reçue par le maire (PS) de Poissy, Frédérik Bernard, désireux de peser « dans une reprise des négociations » et qui a alerté la ministre de la Santé, Marisol Touraine, ainsi que le président de l’agence régionale de la santé, Claude Evin.

En attendant des réponses, le personnel soignant, qui n’entre pas en ligne de compte dans la suppression des 35 heures, s’inquiète également des répercussions. « L’hôpital est une grosse machine, le moindre problème technique peut déjà durer plusieurs jours, soupire Sarah, infirmière en psychiatrie. Si on laisse faire, ensuite, ce sera peut-être notre tour. »

Le directeur, Yves Bloch, assurait dans nos colonnes qu’il est « impératif d’être à l’équilibre fin 2013 ».

Le Parisien"

Le Centre Hospitalier de Rambouillet communique régulièrement sur son unité de stérilisation centrale. Voici la dernière mouture :

Lorsque l'actualité met en avant des inquiétudes concernant les biberons et téterelles stérilisés à l'oxyde d'éthylène, nous repensons à l'époque où la stérilisation des biberons représentait une part importante de notre activité. Le recyclage à la vapeur d'eau de biberons en verre à tétines de caoutchouc était garanti exempt de toxicité, du "biberon bio", si l'on peut dire, mais le passage à l'usage unique nous avait été présenté comme LA solution d'avenir face à nos pratiques archaïques et surtout couteuses en personnel.

Peut-être l'ouverture de ce débat pourrait elle également amener à s'interroger sur l'usage et l'innocuité des procédés dits de "stérilisation à froid"...

Sinon, par rapport à l'actualité... :

"Biberons : les Belges nient le risque

AFP Mis à jour le 18/11/2011 à 17:42 | publié le 18/11/2011 à 17:24

L'emploi de biberons à usage unique stérilisés à l'oxyde d'éthylène, un gaz cancérogène, "ne présente pas de risque pour la santé publique", ont assuré vendredi des responsables sanitaires belges, au lendemain de l'ouverture en France d'une enquête sur ce procédé.

La technique incriminée par les autorités françaises consiste à "gazer" les biberons et tétines à stériliser avec de l'oxyde d'éthylène (ET0). En France, cette méthode est autorisée pour le matériel médical comme les compresses, les gants et autres. En revanche, le procédé est interdit pour "tout ce qui est en contact alimentaire direct", selon l'Agence française en charge de la sécurité alimentaire. Une société belge, Beldico, qui fournit des millions de biberons à usage unique aux hôpitaux et maternités des deux pays, a admis recourir à ce procédé pour les biberons à usage unique mais n'avoir jamais été interpellés par les autorités à ce sujet.

Le ministre français de la Santé, Xavier Bertrand, a diligenté jeudi une enquête pour "comprendre comment un tel dysfonctionnement a pu se produire" et demandé que les biberons et tétines incriminés "soient retirés dans les plus brefs délais".

La méthode de stérilisation à l'ETO des biberons à usage unique, répertoriés en Belgique comme des "dispositifs médicaux", est "conforme aux normes de sécurité européennes" pour ces produits, a indiqué vendredi l'Agence fédérale belge des médicaments et des produits de santé (AFMPS). L'emploi de ces biberons dans les maternités "ne présente pas de risque pour la santé publique", ajoute l'agence belge. La présence de résidu de ce gaz très volatile est largement inférieur aux normes européennes, a précisé à l'AFP la porte-parole de l'AFMPS, tandis qu'un expert cité par les médias belges, Alfred Bernard, qualifiait le risque "d'extrêmement improbable, voire nul".

Il ne faut toutefois pas confondre le cas des biberons à usage unique utilisés en milieu hospitalier, où cette stérilisation est "essentielle lors du traitement des prématurés", et les biberons vendus dans le commerce. Pour ces derniers, l'utilisation de d'oxyde d'éthylène est également interdite en Belgique, selon l'agence.

Un collège d'experts chargé de conseiller le gouvernement belge "confirme également qu'il n'y a pas de danger immédiat pour la santé publique" mais va cependant "analyser cette problématique plus en profondeur avant de transmettre un avis au ministre", conclut le communiqué."

Bonjour,

J'ai eu connaissance de votre adresse e-mail par votre blog. Je fais partie du réseau d'objection de croissance en Suisse et nous avons formé un petit groupe de réflexion sur le thème "Santé et décroissance". Nous avons évoqué la problématique des déchets médicaux et nous posons la question de savoir comment les réduire. Il apparaît que le matériel jetable génère beaucoup de déchets. Une alternative est donc la réutilisation du matériel après la stérilisation, ce qui se fait, certes, depuis longtemps déjà... J'en viens à ma question. Pensez vous qu'il y a eu ces dernières années une augmentation de l'utilisation du matériel jetable? Est ce une bonne chose dans le sens où cela augmente la sécurité des patients ou cela n'est il pas nécessaire?

Connaissez vous des établissements engagés dans une démarche de réduction d'utilisation de matériel jetable? Cela nous aiderait grandement.

En vous remerciant d'avance de votre réponse,

Marie.

Après l'annonce du gel du nouvel hopital de Chambourcy, encore un nouvel épisode et de nouvelles incertitudes pour les soignants et les patients de l'hopital de Poissy / Saint Germain en Laye. Ce n'est encore pas un sujet essentiellement centré sur la stérilisation mais sur l'hopital public. Il y a de tels remous actuellement dans la santé publique et le secteur hospitalier que nous ne pouvons pas ne pas les évoquer :

POISSY - SAINT-GERMAIN-EN-LAYE L’annonce du départ du directeur de l’hôpital crée des remous | Réagir YVES FOSSEY | 17.01.2011, 07h00 En première ligne depuis plusieurs mois, Gilbert Chodorge, le directeur du centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye (Chips), va partir. Son départ a été confirmé par Claude Evin, le président de l’agence régionale de santé (ARS). Il devrait quitter ses fonctions le 24 janvier. Ainsi, aujourd’hui à l’hôpital de Saint-Germain-en-Laye, lors de la cérémonie des vœux au personnel du site, l’ambiance risque d’être ternie par cette annonce.

Gilbert Chodorge, contacté samedi, n’a pas fait de commentaire. « Je pars en vacances », indique-t-il sans s’étendre. Il rappelle seulement qu’il bénéficie d’un contrat de quatre ans, dont l’échéance arrive à son terme en octobre. Il n’ira pas jusqu’au bout. Claude Evin le place « en recherche d’affectation ». « Je pense que, pour diverses raisons, il est préférable qu’il parte sur un autre projet, déclare le président de l’ARS. Je ne manquerai pas de l’aider. » Les deux hommes ont travaillé ensemble lorsque Claude Evin occupait le poste de ministre de la Santé de 1988 à 1991. Il avait été nommé par Michel Rocard, alors Premier ministre de François Mitterrand.

Gilbert Chodorge « en recherche d’affectation »

Mais si Gilbert Chodorge ne s’est pas exprimé samedi lors de la cérémonie aux personnalités du maire de Saint-Germain-en-Laye, Pierre Morange, le député-maire UMP de Chambourcy, faisait part de sa stupéfaction. « Evin veut jouer le rôle d’un ministre de la Santé bis », lâche-t-il. Le parlementaire est très remonté contre le président de l’ARS, qui a décidé courant décembre de geler le projet d’implantation d’un centre hospitalier à Chambourcy pour remplacer les deux établissements aujourd’hui obsolètes. « Maintenant, il pousse vers la sortie un homme compétent, regrette-t-il. Je reste perplexe concernant ses motivations. »

Arrivé en 2007 en provenance de la Seine-Saint-Denis, Gilbert Chodorge, diplômé de l’Ecole nationale de la statistique et de l’Ecole nationale de santé publique, doit assainir les comptes du Chips. Les finances de l’établissement accusent un déficit de 37 M€. Fin 2010, ce montant a été ramené à 14 M€ après une vaste réorganisation des services. « Il a pris des coups et a fait le sale travail, insiste Pierre Morange. Il a agi selon les ordres de l’Etat. »
L’élu cherche à comprendre. Il évoque aussi les affaires judiciaires qui éclaboussent la gestion de l’établissement. Même si les faits, entre autres des irrégularités autour de marchés publics, sont antérieurs à l’arrivée de l’actuel directeur, Pierre Morange espère que Gilbert Chodorge « n’en fait pas les frais ». Et saluant l’efficacité de celui-ci, le député-maire entend demander à Claude Evin de « reconsidérer sa position ».
source :http://www.leparisien.fr/abo-yvelines/l-annonce-du-depart-du-directeur-de-l-hopital-cree-des-remous-17-01-2011-1230066.php

Front uni pour l’hôpital à Chambourcy | Réagir LAURENT MAURON | 18.01.2011, 07h00 Le départ précipité de Gilbert Chodorge de la direction du centre hospitalier intercommunal (CHI) de Poissy-Saint-Germain-en-Laye était, hier à Saint-Germain, sur toutes les lèvres lors de la cérémonie des vœux au personnel, inquiet de cette annonce. Un soutien unanime est cependant apparu au projet d’implantation du futur centre hospitalier à Chambourcy.
« Je ne crois pas aux bidouillages sur Poissy ni aux ravaudages à Saint-Germain. Rénover de l’ancien coûte trop cher. Je me bats auprès de l’agence régionale de santé pour que le projet de Chambourcy soit compris », a déclaré Gilbert Chodorge. Emmanuel Lamy, maire UMP de Saint-Germain, lui a emboîté le pas. « Chambourcy est le choix le plus rationnel même si son dimensionnement est moins important que prévu. Il faut que les hésitations de la tutelle cessent », a-t-il affirmé.
Les praticiens et cadres de santé, réunis en assemblée générale à la mi-journée à Poissy, sont à l’unisson. « Chambourcy est indispensable pour répondre à l’offre de soins du bassin de population du nord des Yvelines », estime Hervé Outin, président de la commission médicale d’établissement (CME), qui ressent un personnel « très soudé » derrière ce projet. En privé, certains médecins vont jusqu’à déplorer une stratégie de « pourrissement » qualifiée « d’intolérable ».
« Tous les élus doivent rester unis pour qu’un projet d’hôpital, apte à répondre aux besoins de la population, voie le jour le plus vote possible », martèle Frédérik Bernard, maire PS de Poissy, qui a récemment rencontré Claude Evin, président de l’agence régionale de santé (ARS). « Ce ne sera pas une perte pour les habitants de Poissy si un établissement ultramoderne est construit à 200 m de notre ville », ajoute Frédérik Bernard. Quant aux syndicats SUD-Santé et CFDT, ils ont rencontré, hier après-midi à Chambourcy, Pierre Morange, député-maire UMP de la ville. Un communiqué commun a été élaboré dans la foulée et signé — c’est une première — par les personnels, les médicaux et les maires de Poissy, Saint-Germain et Chambourcy. Dans le texte, tous se disent « atterrés » par les annonces récentes et exigent tous que l’ARS « clarifie ses positions » sur « l’organisation des soins et la relance du projet » de Chambourcy. A noter enfin que la présidente du conseil de surveillance, Laéticia Laude soutient également cette initiative.
source : http://www.leparisien.fr/abo-yvelines/front-uni-pour-l-hopital-a-chambourcy-18-01-2011-1231692.php

Ci dessous, la contribution de Bertrand Couton, Directeur des opérations chez Sterience, faisant le point sur l’externalisation de la stérilisation chez Sterience, lors de la 1ère édition d’ Aseptic Surgery Forum, au format ppt.

Externalisation de la sterilisation selon Sterience
Résumé :
Bertrand Couton, Directeur des opérations chez Sterience, a fait un point sur « L’externalisation de la stérilisation » : « Le 1er site Sterience a été ouvert à Lyon en 2001. Les services attendus des chirurgiens : obtention de l’état stérile conforme aux normes et à la règle, une réponse pharmaceutique, une traçabilité du process, la garantie d’un niveau de sécurité pour le patient, une adaptabilité aux pics d’activité des établissements de soin, être innovants. Il a brossé les pistes d’amélioration : des boîtes complètes, une identification individuelle et une traçabilité totale des instruments, une gestion « just in time », un véritable partenariat. » Le document ci-dessus part du concept ("L’approvisionnement SECURISE des DMR STERILES nécessaires à l’activité de soins des établissements (Bloc opératoire et Services) par la réalisation de stérilisations externalisées ou in situ et la mise à disposition de prestations personnalisées.") pour terminer par les facteurs de réussite ("Présence régulière du prestataire au bloc opératoire Accompagnement des évolutions de l’établissement de soins Un stock tampon de DM sur le centre de stérilisation La transmission des plannings opératoires Pour les ancillaires systématiquement des listings et des photos Une réelle prise en compte de l’étape de pré désinfection dans l’établissement de soins Une application de la circulaire HAS (check list") et conclure que "La qualité finale de la stérilisation des DM dépend du niveau de qualité de chacune des étapes".

Ci dessous, la contribution de Valérie Talon, Pharmacien, hôpital Saint Joseph de Paris, concernant la sous-traitance de la stérilisation de son établissement hospitalier par Sterience, lors de la 1ère édition d’ Aseptic Surgery Forum, au format ppt et en anglais.

Externalisation de la stérilisation chez Sterience, bilan de l'Hopital Saint Joseph
Un petit résumé en français ? C’est un « Bilan à trois ans de l’externalisation de la stérilisation » qui a été présenté: « Nous avons externalisé notre service de stérilisation en octobre 2006. Pour nous, le circuit doit être parfaitement sécurisé, c’est à dire que le chirurgien doit récupérer la bonne boîte, parfaitement composée et au bon moment. Ce qui n’est pas toujours le cas. Le matériel fragile est souvent endommagé. 20% des containers sont incomplets. Les retards de livraison sont trop courants ce qui génère la désorganisation du bloc, de l’équipe chirurgicale, et une augmentation du stress. Les pistes de progression : la mise en place de la traçabilité à l'instrument et repasser à une stérilisation qui se ferait en partie de jour alors qu’elle se fait actuellement entièrement la nuit. »
Valérie TALON
Hopital Saint Joseph
185 rue Raymond Losserand
75014 PARIS

"CHAMBOURCY - POISSY - SAINT-GERMAIN-EN-LAYE Le projet du nouvel hôpital est gelé Nouveau rebondissement dans le dossier du nouvel hôpital. Le projet, qui semblait être acquis, est au point mort. Le président de l’agence régionale de santé (ARS) s’interroge sur son financement YVES FOSSEY | 06.12.2010, 07h00

Coup d’arrêt pour le projet de construction d’un nouvel hôpital à Chambourcy. L’agence régionale de santé d’Ile-de-France (ARS), présidée par Claude Evin, a décidé de geler le dossier jusqu’à nouvel ordre. Le volet du financement inquiète la tutelle. Un pôle moderne doit être élevé sur des terrains de la Plaine des Vergers en bordure de la D 113, non loin du centre commercial Carrefour, à l’horizon 2014 pour remplacer les deux établissements de Poissy et de Saint-Germain-en-Laye qui ne sont plus aux normes de sécurité.
Ces tergiversations font craindre le pire aux élus impliqués dans le projet. « De nombreuses rumeurs circulent, reconnaît Pierre Morange, le député-maire (UMP) de Chambourcy. Je reste prudent et je pense que les objectifs seront maintenus. L’hôpital unique est la solution car la rénovation des deux sites actuels est plus coûteuse qu’une nouvelle construction. »

Un coût estimé à 400M€

Plongé lui aussi dans le flou, Emmanuel Lamy, le maire (UMP) de Saint-Germain-en-Laye, va demander un rendez-vous à Xavier Bertrand, le nouveau ministre de la Santé. L’élu perd patience et qualifie Claude Evin, le patron de l’ARS, de cost killer, un homme chargé d’éviter le gaspillage et de faire des économies. « C’est un superpréfet de santé qui a les mains libres, note Emmanuel Lamy. Nous n’avons aucune information sur l’évolution du dossier, or nous avons besoin de réponses à nos questions. »

Claude Evin, qui a décidé de geler les procédures, entend obtenir des informations complémentaires. Le coût du nouveau pôle est estimé à 400M€ pour 850 lits. Il a mandaté deux conseillers généraux de santé sur place. L’objectif est d’étudier le financement du futur centre hospitalier et d’ajuster sa capacité. « Le projet mérite une extrême attention, précise Claude Evin. L’Etat, qui assure la moitié du financement, n’a pas rendu sa décision et l’autre moitié est prise en charge par l’établissement. Or il est déjà très endetté. Je crains qu’un nouvel emprunt soit suicidaire. » Le président de l’ARS attend les conclusions des deux experts pour se positionner. Le projet de nouveau pôle hospitalier semblait pourtant sur les rails le 17 septembre dernier, date de la signature officielle de l’acte d’acquisition des terrains de la Plaine des Vergers pour un montant de 21 M€. Dans la foulée, courant octobre, un jury devait retenir le cabinet d’architectes chargé de la conception du futur hôpital. Mais cette étape n’a pas eu lieu. C’est désormais Claude Evin qui détient la clé de la reprise des procédures."

source : Le Parisien http://www.leparisien.fr/yvelines-78/le-projet-du-nouvel-hopital-est-gele-06-12-2010-1179304.php

Cette question très actuelle au sein des établissements de soin a fait l’objet d’une session de conférences lors de la 1ère édition d’ Aseptic Surgery Forum, qui s’est déroulée à Paris, les 26 et 27 Mars derniers. Cette rencontre internationale et pluridisciplinaire a mobilisé un grand nombre de praticiens et de professionnels de santé autour de la prévention, le diagnostic et le traitement des infections chirurgicales.

Philippe Arnaud, Pharmacien, Hôpital Bichat Claude-Bernard, Paris, France a modéré cette session dont l’objectif était de partager l’expérience des utilisateurs de l’externalisation et des prestataires de services.

Ainsi, Bertrand Couton, Directeur des opérations chez Sterience, a fait un point sur « L’externalisation de la stérilisation » : « Le 1er site Sterience a été ouvert à Lyon en 2001. Les services attendus des chirurgiens : obtention de l’état stérile conforme aux normes et à la règle, une réponse pharmaceutique, une traçabilité du process, la garantie d’un niveau de sécurité pour le patient, une adaptabilité aux pics d’activité des établissements de soin, être innovants. Il a brossé les pistes d’amélioration : des boîtes complètes, une identification individuelle et une traçabilité totale des instruments, une gestion « just in time », un véritable partenariat. »

Luc Kerboull, CMC Paris V, a exposé « Le point de vue du chirurgien utilisateur » : « Nous coopérons avec Sterience depuis 2004. Nous travaillons avec deux rotations quotidiennes : une le matin et une le soir. Nous avons constaté de nombreux avantages : d’abord un gain de place et de temps. Le personnel peut être employé à autre chose. Tout est parfaitement sécurisé et la traçabilité est parfaite. Quel est le coût véritable ou plutôt le surcoût véritable ? On ne le sait pas vraiment. Il faut se montrer rigoureux dans l’utilisation des boîtes. Les vrais problèmes rencontrés : défauts dans la recomposition des boîtes, défaut d'application des filtres des couvercles. L’éducation des équipes chirurgicales concerne surtout l'uniformisation des boîtes de base et la nécessité de réaliser un tri à la fin de l'intervention. Enfin le problème des urgences est double : définir un stock de matériel nécessaire à la prise en charge des urgences de l'établissement dont il faut définir la typologie et sur un autre plan avoir une procédure de stérilisation en urgence en dehors des rotations programmées pour pouvoir faire face à l'imprévu. »

Avec Valérie Talon, Pharmacien, hôpital Saint Joseph de Paris, c’est un « Bilan à trois ans de l’externalisation de la stérilisation » qui a été présenté: « Nous avons externalisé notre service de stérilisation en octobre 2006. Pour nous, le circuit doit être parfaitement sécurisé, c’est à dire que le chirurgien doit récupérer la bonne boîte, parfaitement composée et au bon moment. Ce qui n’est pas toujours le cas. Le matériel fragile est souvent endommagé. 20% des containers sont incomplets. Les retards de livraison sont trop courants ce qui génère la désorganisation du bloc, de l’équipe chirurgicale, et une augmentation du stress. Les pistes de progression : la mise en place de la traçabilité à l'instrument et repasser à une stérilisation qui se ferait en partie de jour alors qu’elle se fait actuellement entièrement la nuit. »

Damien Talon, pharmacien à l’Hôpital Bichat Claude Bernard de Paris est intervenu sur le thème « Traçabilité des instruments de chirurgie re-stérilisables : apport de la technologie RFID »: « Dans 70% des cas, il manque des instruments à l’étage de conditionnement, on constate 44% de différence entre le conditionnement et la réception et 7% d’instruments perdus. Pour répondre aux problèmes de traçabilité les instruments sont équipés de puces RFID. C’est un projet pilote du Ministère de l’Economie, mais, à ce jour, la technologie développée a encore un coût élevé. »

Muriel Benedetto-Marmilloud, directeur R&D au sein de BIOMET, a abordé la « conception et la validation d’une instrumentation à usage unique pour la pose d’une prothèse fémorale de hanche » : « L’idée est d’apporter une solution aux problèmes de stérilisation pour la pose d’une prothèse de hanche avec l’usage unique. Une première phase a été réalisée et validée avec 50 interventions « test ». La phase de finalisation a permis d’introduire de nouveaux instruments et d’améliorer l’ergonomie. Une étude environnementale et un travail sur le packaging sont en cours. ». Christophe Fornasieri, Chirurgien à la Clinique Générale d’Annecy, a fait part de son expérience sur « Utilisation et avantages d’une instrumentation à usage unique pour la pose d’une prothèse fémorale de hanche » : « Les avantages sont multiples et concernent tous les maillons de la chirurgie : l'instrumentation (absence d'usure et d'oxydation), le chirurgien (instrumentation toujours à disposition, sans défaut de stérilisation), les unités de stérilisation et chirurgicales (légèreté des boîtes, limitation des manipulations), l'établissement (gain de temps, d'énergie et d'espace, diminution des coûts), le patient (innocuité, sécurité). »

Le programme d’Aseptic Surgery Forum 2012 prendra en compte les aspects liés au respect de l’environnement et au développement durable, avec des présentations sur des thématiques clés tels que : Instruments chirurgicaux, ancillaires et DM : innovations dans les domaines des matériaux, TTS et coatings, du nettoyage, de la désinfection et de la stérilisation, du conditionnement, de la traçabilité, etc. Les propositions de communications : thème, titre, résumé d’une dizaine de lignes et principaux points de l’exposé, intervenant (coordonnées, photo et CV) sont à communiquer à « aforest@oriex.fr ».

Pour toute information : 01 48 91 89 89 Agathe Forest « aforest@oriex.fr » Sylviane Robinet « srobinet@aseptic-surgery-forum.com »